医療と健全経営（ドクタートレジャーボックス）

医療と健全経営（ドクタートレジャーボックス） tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1 2009-07-18T15:50:27Z Movable Type 3.2-ja-2 業務改革について（３） tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.392 2009-07-09T17:47:47Z 2009-07-18T15:50:27Z

５．業務改革と業務改善　業務改革と業務改善は区別がつきづらい定義です。業務改革...

石井友二５．業務改革と業務改善　業務改革と業務改善は区別がつきづらい定義です。業務改革というときには、業務改善が含まれていることが多くあります。あえていえば構造的な変化をもたらすものが業務改革であり、表層的な変化を中心として意味するものが業務改善であるかもしれません。　しかし、使い方によっては業務改革と業務改善が同義でつかわれることもあり、明確に峻別されていないことも事実です。わかりやすいように今回は前者すなわち、業務改革は構造的変化・変更を、そして業務改善は表層的な変化・変更を行うことを意味する、と定期づけて活動をしていきたいと考えています。　　なお、構造的ということは、病院として、あるいは制度として、さらには大きな仕事のながれとしての変化をいい、表層的ということは、その場で修正できること、何かを簡単に変えることができることを言っています。６．具体的な手法　それでは意図した計画的な業務改革をどのように行っていくのかについて説明しましょう。以下の手順でこれを行うことになります。　①ピッキング　　各部署での改革テーマを抽出する　②グルーピング　　それぞれのテーマを相互に検討し、同一の根源によるものは整理する　③スコアリング　　改革すべきテーマについてスコアを付け、優先順位を決定する　　④オペレーティング　　決定した事項を③にしたがってWG主導で各部署が実施しやすいよう誘導する　　　　（１）ピッキング　各部署で明らかな課題をブレーンストーミングやアンケート、あるいは過去の資料からチェックして抽出する。ここでの抽出作業が業務改革の質を方向づけてしまうので留意が必要。なお、網羅的に活動することを避け、サンプリング的に抽出した部署の課題を掘り下げて改革手順を習得することで次につなげるという方法を採用するのであれば、それも一つの方法である。（２）グルーピング　課題のなかには、部署間をまたぐ問題や課題があるケースが多い。また、バラバラに各部署で問題が発現しているが、その原因が一つであることもある。それらを整理し、問題や課題を並べなければならない。できるだけ絞り込みを行っていくことが必要となる。　（３）スコアリング　　①利益影響度（利益に影響する額により５３１）　　②複雑性（いくつかの部署が複雑に絡んでいる度合いより５３１）　　③緊急性（今すぐ解決しなければならい度合いにより５３１）　　④解決困難性（解決が難しい度合いにより５３１）　　⑤解決コスト（解決するために必要とするコストにより１３５）（４）オペレーティング　かたちとしてＷＧがすべてを担うことは難しい。ＷＧは、上記（１）から（３）までを遂行し、実行は病院の関連部署や幹部がこれを議論し、一つ一つ解決をしていくことになる。ＷＧは、このプロセスに関与し、問題解決を関連部署が行うにあたり、アドバイザリー的に側面支援を行うことが求められる。関わり方については議論が必要。７．まとめ　各部署が自助的に実施すべき業務改革を体系的に支援していくことが「業務改革サポートシステムWG」の目的です。上記をご理解いただき、現状の業務をすべて見直し、あるべきかたちに変えていくための活動を徹底して行わなければなりません。日の丸理論 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.389 2009-07-06T15:29:23Z 2009-07-18T15:35:15Z

今日は、大阪のＫ病院の事務局長と部門別損益計算のミーティングをしていました。途中...

石井友二今日は、大阪のＫ病院の事務局長と部門別損益計算のミーティングをしていました。途中で、事務局長が、循環器の医師がきてカテが増えたので予想よりも収入が増加した。結局は自分たちが経営改革を徹底して行って国旗の色を真っ白にするけれども、日の丸の赤い部分は医師の力だという話をされました。同席していたＲ総研のＩさんは、これをただちに日の丸理論というように名づけましたが、まさにその通りであると思います。　経営方針だ、目標管理だ、ブリーフィングだ、ＫＰＩだ、原価計算だ、パスだ、マニュアルだ、教育だリスクマネジメントだ、業務改革だ、なんだかんだといっても、結局は国旗の白い部分をより白くするだけでのこと。旗として成り立つには、真っ赤な日の丸をあるべき大きさにしていく医師の力が必要。それもスタードクターが一人来るだけであっというまに業績が変わる。ということでした。　実際、Ｓ市のＳ病院は、大学教授が来て心臓の手術を始めた途端業績は上向きましたし、Ｔ病院の内視鏡のスペシャリストが来た途端、明らかに業績は伸びました。また、逆にＹ病院ではＯ先生が辞めた途端売上２億円マイナス…。間違いなく医師の力は絶大です。　事務局長は、しかし、こう付け加えました。真っ白な部分が黒だったりグレーだったりすれば赤い丸はつくれない。医師は病院の雰囲気やスタッフの状況をよくみているものだ。我々はできるだけ真っ白に旗を白くする、そして赤い丸が鮮明に見えるよう努力し続ける必要がある、と。　折しも、７月６日発売の日経ビジネスに、医療崩壊のウソという記事が特集で載っていました。経営の力により病院は大きく変革する。業績も改善する。これはすなわち地域医療に貢献できる機会を増大することであると思いました。医療崩壊は経営改革により十分立ち直ることができるといつも叫んでいる私は、こうした特集があると、少し溜飲を下げるのでした。　京都に移動し、これからＫ銀行との医療勉強会が始まります。私たちホワイトボックス株式会社は、これからも、医療崩壊を阻止する対応への、小さな積み重ね活動を進めていくため、努力していきたいと考えています。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」業務改革について（２） tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.391 2009-07-01T15:42:56Z 2009-07-18T15:46:00Z

（３）看護プロセス　観察→診断→計画→（実施）→記録→（行動［修正］）→退院要...

石井友二（３）看護プロセス　観察→診断→計画→（実施）→記録→（行動［修正］）→退院要約というながれをもった看護プロセスは、そのなかで看護として行うべきことを決定し、課題を抽出し、課題を解決することで目的を達成することを意図しています。課題を解決する過程においては、個人が合目的に動くことだけではなく、仕事の仕組みの変更が行われることがあります。看護体制やシフトへの工夫ということだけではなく、看護プロセスを回していくなかで、仕事そのものの業務改革が行われることにより、看護を行いやすい体制が整備されることになります。３．医療全般における業務改革の必要性　上記にあげた事例だけではなく、現場においてはシステムのなかで、あるいはシステムの埒外（らちがい）で、大小さまざまな業務改革が行われています。業務改革という定義はともかくとして、本来的にある、「何かを変えたいという」人間の思いが仕事のなかに自然に、そうした機能がビルトインされているといってよいでしょう。　しかし、それが自然に行われることを待っていては成果を計画的にあげていくことはできません。とりわけ今回のようにDPC制度が導入され、医療全体の仕組みが見直されようとしている現状において、自然に何かが変わる、ということに身を任せるだけでは大きな医療制度改革のながれから取り残されることは明らかです。　まさに、DPC病院は高密度で質の高い、合理的な医療を目指せという国の方針があり、まさに急性期医療を実施するDPC病院として業務改革を外すことはできないということがいえます。繰り返しになりますが、DPCを導入するということ、DPC適用病院になるということは、医療の質をより高く、そして合理的な仕事の仕組みをつくりあげるということであり、意図的かつ計画的な業務改革を行うことは、その意味でDPC病院の必須実施事項であるということができます。４．医療の質と業務改革の関係　　ここまでの記述により理解できたと思いますが、業務改革により高い医療の質を担保することができます。仕事の仕組みを常に見直し、常によりよいものにしていくことにより、病院は、限られた経営資源（時間、情報、ヒト、モノ、カネ）をうまく活用することができるようになります。同じ経営資源で生産性が向上するということは、よりよい医療を数多く提供することができるようになることを意味しています。　なお、医療の質は仕事の仕組みの見直しだけではなく、個人のスキルが大きく影響します。仕事の仕組みの見直しだけではなく、同時に個人のスキル向上のための取り組みが不可欠です。業務改革は医療の質を向上させるための、いわば半分の取り組みを行うに過ぎません。徹底的な教育体系の構築がおこなれるとともに、実質的な個人のスキル向上のための取り組みが意図されなければなりません(続く）。業務改革について（１） tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.390 2009-06-27T15:36:46Z 2009-07-18T15:41:58Z

１．はじめに　業務改革とは、文字通り業務を改革することです。改革とは、現状から...

石井友二１．はじめに　業務改革とは、文字通り業務を改革することです。改革とは、現状からの進化を意味しています。現状から進化ということは現状を否定し、現状をよりよいものに変えることであるということができます。　現状をよりよいものに変え続けることは、人間の営みの本質です。どのような分野においても、より良いものがつくり続けられてきたことを否定する人はいません。医療においても同様のことがいえます。　それでは、病院における仕事はどうでしょうか。常によりよいものに変えていこうということを忘れてはなりません。現状の仕事のやり方を否定し、仕事をもっと、うまく、早く、安くしていけないかを考えることが医療従事者の考えでなければなりません。　もっとうまくできるようにしよう、もっと早くできるようにしよう、もっと安くできるようにしようということは、病院で仕事を行ううえで、当たり前のように常に議論されるべき事項です。「業務改革とは、今の仕事の仕組みをよりうまく、より早く、より安く行うよう変化させることをいう」と定義することができます。２．病院の中で行われている業務改革の事例　　　業務改革がシステマチカルに行われている事例は次のものです。　　　①リスクマネジメント　　　②クリティカルパス　　　③看護プロセス　　　（１）リスクマネジメント　　　医療事故は０～５に区分されます。０はインシデントといわれ、また１以降はアクシデントといわれます。これらを抑止するためには医療従事者がスキルを高めることだけではなく、仕事の仕組みを変えていくことが必要です。仕事の仕組みを事故が発生しない仕組みに変えていくことにより、個人が意識しないでも事故が抑止できるようリスクマネジメントが行われる側面があります。これはリスクの発生を媒介にして現状の課題を発見し、業務改革が継続的に行われていることを意味しています。　（２）クリティカルパスパスはインフォームドコンセントとしての役割が取り上げられています。とりわけ患者用パスは入院診療計画書としての役割を果たすようながれができています。　しかし、患者用パスのベースとなる医療従事者用のパスは、そもそも医療を標準化し、医療のプロセスを関与するスタッフが理解することでより質の高い、合理的な医療を目指そうとするものです。　さらにバリアンスマネジメントにおける負のバリアンスは、業務の見直しを行い、パス通りに治療が進むことを目指していますし、また正のバリアンすであっても医療の内容を検討し、不必要な治療をせず、パスを短縮することにより在院日数を短縮しようという活動が行われます。　これらは業務改革そのものであるということができます（続く）。強烈な努力 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.380 2009-06-22T10:24:38Z 2009-06-22T10:26:09Z

今日から３日間は関西や中国地方で３つの病院を廻る仕事です。　東海道新幹線は雨の...

石井友二今日から３日間は関西や中国地方で３つの病院を廻る仕事です。　東海道新幹線は雨の街を切り裂き進んでいます。流れる風景の山々は霧のなかにけむり、その姿をうっすら現しています。　　世界経済や日本経済の行く末と同じく、医療業界の先行きが不安なことを象徴するかのように、霧はますます濃くなるようです。　私たちの仕事は医療をあるべきかたちにしていくことです。傲慢ではなく、誰かがそれをしなければならないとすれば、私たちがその一助となりたいと考えているのです。　さて、医療崩壊の原因のひとつとしてマネジメントの失敗があげられています。マネジメントの巧拙により病院経営は大きく影響を受けます。　私たちは、医師を経営参画させ、指標に基づいてブリーフィングを行い、能動的に患者を受け入れる態勢をつくつつあります。職員は目標管理を入れ、ここの部署ごとご課題を抽出し、独自での解決を目指すとともに、ワーキンググループをつくり病院全体で取り組むべき課題を解決するといった対応を行っています。病院のすべての部署とさまざまな課題解決のための活動を開始しています。　微力ではありますが、懸命に「強烈な努力」※をしていくことを決意しています。 ※日曜日に必ずおじゃまするクライアントの青山社長からお昼ご飯をいただきながらお聞きした言葉です。感動しました。　名誉棋聖である藤沢秀行さんの辞世の句だそうです。「人間は努力するのは当たり前。強烈な努力でなければ意味がない。（努力）しているいないを越えた、何か形振り[なりふり]構わぬ姿勢みたいなものがなければ何かは打開できない」という話です。　いい話ですよね。さっそくいただきです。本当に決意をしなければ何かを変えられないということなのでしょう。その通りだと思います。　皆さん！というか、このブログをみてくれている私の仕事仲間や友人、クライアントの方々、先輩後輩、そして弊社社員。さらには見ず知らずの方、藤原秀行名誉棋聖から国民がいただいた、この言葉を合言葉にして、それぞれ求める成果をあげていきましょう。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」ドクターリンクステージ誕生 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.387 2009-05-31T13:10:46Z 2009-06-22T13:16:19Z

　私たちホワイトボックスは、過去十年以上、診療所の先生を包括的にサポートしてまい...

石井友二　私たちホワイトボックスは、過去十年以上、診療所の先生を包括的にサポートしてまいりました。　　勤務医の先生には新規開業の支援を行い、また中堅の先生方には増患対策や人事管理の仕組みづくり、といったことを、さらにこれから事業承継をしようという先生には、うまく承継を行いながら、ご自身も次の活躍のための場づくりをお手伝いをしてきたのです。　新規開業も単なる新規開業ではなく、地域との連携により一定の増患までをもテーマにしていましたし、また中堅の先生とはキャッシュフローマネジメント他、経営そのものについて語り合う場をいくつもつくってきました。　そして、事業承継については、先生が地域からフェイドアウトするのではなく、地域のリーダーとして存在し続けていただくために、どのような準備をして先生を受け入れる場をつくりあげるのか議論してきました。私たちは先生それぞれの持つニーズに、どう応えていくのかを常に考えてきた自負があります。　そこで感じたことがあります。　従来の診療所支援についていえば、新規開業の業者は、診療所の経営にタッチすることはあまりありませんでした。　また、中堅の先生方に対するサポートでいえば、医療の全体をみて行う診療所の経営について長けたノウハウをもったコンサルタントの数が少ないと思います。　そして、事業承継といえば診療所を売却することや、譲渡税の計算を行う税理士さんがイニシアティブをとることで完了するといったことが多くありました。　それぞれのステージの先生のほんとうのサポートができているのかということにいつも疑問がありました。私たちホワイトボックスは、１３年前から病院のコンサルティングを行っていますが、病院サイドから医療全体を俯瞰したとき、診療所の役割がとても重要であることに気がついたのです。　とりわけ医療制度改革が進捗し、病院ベッドが削減され、在宅化が進展してくると、より診療所の各ステージの先生の機能が地域に必要であることがわかります。　診療所の活動する領域から診療所を捉えるのではなく、医療全体から診療所の領域をみるなかで新しいサポートをしていかなければ、本当の意味で診療所の先生をサポートできないのではないかと考えたのです。　たくさんの先生方からさまざまなニーズをいただくことが多くなりましたので、私たちのノウハウを広く開示するため、Drリンクステージを立ち上げます。http://www.dr-linkstage.com/ 　（１）新規開業ステージ、中堅ステージ、そして事業承継のステージの先生方それぞれにとって有益な　　サポートを行うこと　（２）新規開業の場の一つとして事業承継を考え、マッチングをしていくこと　（３）新規開業ステージ、中堅ステージ、そして事業承継のステージにある先生方それぞれにとって有　　益な情報を提供すること　（４）各ステージの先生方の交流の場をつくり、又異業種トップとの出会いの場を提供し新しい視座の　　　獲得や新規事業への展開を支援すること　　がこのサイトの運営コンセプトです。　各ステージの先生方が、今まで以上に地域でご活躍していただけるよう、Drリンクステージを充実させていきます。　ぜひ、Drリンクステージをご活用ください。目標管理における１．２の積極性 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.386 2009-05-23T10:47:17Z 2009-06-22T13:18:25Z

　「部署目標を決定し、行動計画を立案。さらにその計画を達成方法に落とし込む。その...

石井友二　「部署目標を決定し、行動計画を立案。さらにその計画を達成方法に落とし込む。その達成方法を個人一人ひとりに分担してもらう、ということで作業が進んでいます。　　以下、再度手続きの留意点についてご説明します。　留意点は以下のものです。（１）行動計画は固定的ではない　部署目標を行動計画に落としたのち、病院と面談し、追加すべきものは追加するというかたちで作業が進んでいると考えています。部署目標をどのように達成していくのか、行動計画を立案するところがとても重要です。既に完了してしまっている部分ではありますが、当初、考えたことだけではなく、作業を進めている段階で、気がついたことについては、その都度同じながれで部署で検討し、個人に作業を指示していくことが必ずあります。したがって、この行動計画は固定的なものと考えず、常に部署目標が達成されているのか、もっとほかによい方法はないのかについて検討し続けるという姿勢を持って対応していただくことが求められます。部署の責任者は、その時点で行なっている行動が、目標達成のために役に立っているのか、また、成果をあげているのかを検証し続けなければなりません。現状を掌握したうえで、立てた行動計画に常に立ち戻り、達成のために足りないことを考え、指示し続けることが、マネジメントなのだ、自分の役割なんだということを意識していただきたいと考えます。　３ヶ月経過したら、一度振り返り、計画がうまく進んでいるのか、成果はあがっているのか、もっとうまい方法はないのか、といったことを検討してみる必要があります。不足するものがあれば追加して日々の行動に落とし込んでいきましょう。そうしたながれができれば、毎月検討するというように決めていてもよいと思います」（この話は続きます）。　　　レクチャーが終了したのち、澤田看護部長からもごあいさつがあり、管理職として戦略立案に責任をもち、部下の育成を行うことができる管理職であることをうれしく思う。皆さんもリーダーとしてチャンスを生かしていこうという説明がありました。　集まった５０人以上の管理者の皆さんのご活躍を期待しています。　それで、その後ですが、飛行機の時間までの間、事務長と一献傾け、人生前向きに生きることについて話が盛り上がったのでした…。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」 DPCにおけるマニュアルについて tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.385 2009-04-28T01:43:24Z 2009-06-22T10:44:37Z

以下はある病院のマニュアル委員会での資料です。本来のマニュアルがどうあるべきであ...

石井友二以下はある病院のマニュアル委員会での資料です。本来のマニュアルがどうあるべきであるのか、ＤＰＣ病院が求められているものは何であり、マニュアルはどうあるべきであるのかについての理解の一助にしてください。１．マニュアルのＤＰＣにおける役割　貴院はＤＰＣを平成２２年に導入されるべく動いています。以下説明することはＤＰＣという制度を採用するに限らず、実行しなければならないことではありますが、ＤＰＣを意識することで、目にみえる目標をもつことができるとすれば、一つの到達点として考えることも無意味ではないと理解しています。　　　（１）高密度で質の高い合理的な医療　これは高度急性期に求められている事項であるとして捉えたとしても、ＤＰＣ下においては、在院日数を短く、ロスを少なく、治療効果を高くということが診療の前提とされています。　今後、ホスピタルフィーは徐々に引下げられていき、さらに在院日数を短縮するという動きが起こります。　したがって、ＤＰＣ下にあっては、できるだけ入院を短くという観点から、　①クリティカルパスの最大活用　②術前検査の外来化　③入院検査のセット化　④抗生剤の投与期間の短縮　⑤薬剤部による病棟業務　⑥インシデント・アクシデントの抑止がテーマとなりますし、できるだけ安くという観点から　⑦ゼネリックの利用　⑧変動費（医療材料、消耗品等）の削減　⑨固定費（委託費、水道光熱費等）の削減が対象となっています。　　これらは、職員の行動に直結するものであり、標準化された行動やルールにしたがった動きが要請されるところです。さらに付随的に　⑩入院での医療機器稼働率の向上のための検査受託　　⑪退院支援活動の強化　　⑫医療機関や介護事業者との連携強化といった活動が望まれるところです。結局は「できるだけ多くの患者さんに来院していただき、受け入れ体制を整備し、質をあげて、早期に退院してもらう」ということができるように体質を改善していくことが求められています。　病院は、常に課題を抽出し、その課題を解決していくことが第一であり、日々の粛々とした計画的な活動を行うこと以外に成果を得る方法はないということが理解されなければならないということです。２．具体的な作業内容　すでに何度か説明していますが、マニュアルにより、以下を実施しなければなりません。　①クレームはすべて対策化し、個人の帰責とせず、対策をマニュアルに記載　　②インシデントアクシデントはすべて対策化し、個人の帰責とせず対策をマニュアルに記載　　③マニュアルを閲覧し、無駄を発見し、改善する（もっとうまくできる、もっとはやくできる、もっと安くできる）　④職務基準を作成する道具とする　⑤パスの説明資料とする　これらはしなくてもしても実務が停滞するものではないため、意識をもって意図的に行動しないと着手できない領域の活動に属しています。３．会議の方法についての方法　会議は、決定会議として、事前準備を行い議長が、決定すべき目標を宣言し、時間を厳守し、決定する会議を行い、それを実行できるように対応します。次回の会議までのフォローも行い、次回の会議までには実績を生むことを目標にする、といった活動を行う必要があります。　「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」 DPC導入準備 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.388 2009-04-07T10:10:30Z 2009-06-23T10:12:11Z

　ＤＰＣ医療の基本的な考え方は、高密度で質の高い合理的な医療です。何も特別なこと...

石井友二　ＤＰＣ医療の基本的な考え方は、高密度で質の高い合理的な医療です。何も特別なことを行うのではなく、急性期い病院として普通のことを普通に行うことが、ＤＰＣをクリヤーするポイントです。その意味でいえば、ＤＰＣは病院経営原点回帰の手法であるということがいえるでしょう。　当たり前の人事管理、当たり前の医療ツール、システムの整備、当たり前のリーダー育成、明確な方針と目標。そして計画化された医療を行い、結果をモニタリングしながら課題を発見。課題をテーマとして改善活動を行い、成果をあげる。　そんな方向を志向する結果として、患者が増える。増えた患者を手術。早期に退院させなければ待機患者がますます増加するので、パスで管理、リスクマネジメントや感染徹底管理。スキルを向上させ、仕組みを改善。原価計算を行いながら無駄をなくし、コスト低減を行う。　プライドをもった医師や職員は力があるだけに人にやさしい。先を見通すことができるし、落ちついてどのような対応でもできる。それが自然の接遇。患者はホテルのように扱われ、治療が進まないことよりも、早期に退院、治癒することを望んでいる。　患者の希望する本当の接遇は、痛みを与えない、羞恥心を与えない、恐怖心を与えない、納得することができる、不便を与えない、不快な思いを与えない、不利益を与えない、といった本来の医療で結果を出してもらうこと。　そんな話をしながら、そうはいってもＤＰＣのために実施ししなければならない、術前検査の外来化、外来での対応、持参薬管理、パス日のⅡ期間に合わせること、ヒラソルを使った収益ベンチマーク。しかし部門別損益計算、疾病別原価計算の重要性、そして得意な疾患の抽出、医師への告知、医師を中心としたブリーフィングシステムの導入、そしてなんといってもインセンティブ制が各病院で成果をあげていること、目標管理は職員に…と話はつきません（ふ～息を継がずに話したので息が切れました）。　京都駅ビル(京都駅の駅ビルの伊勢丹の横には長い階段があり、その上部に宇宙船のようなライトがレストラン街がすぐあるよ、という目印になっています）にある料亭で、滋賀県にある当社のクライアント病院の事務長と次長との会食時の会話でした。　とても美味しい料理とお酒で、最後はＤＰＣはどこかに飛んで行ってしまった気がします…。もちろん、こののち、しっかりとＤＰＣ導入準備室を用意してもらい、毎月述べ２週間以上、弊社スタッフ４名による関与が始まったのでした…。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」 DPC５段階進化説について tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.381 2009-03-15T10:28:47Z 2009-06-22T10:30:07Z

昨日３月１４日は、日本ＤＰＣ協議会乃木坂勉強会が国際医療福祉大学大学院乃木坂校で...

石井友二昨日３月１４日は、日本ＤＰＣ協議会乃木坂勉強会が国際医療福祉大学大学院乃木坂校で開催されました。　山本先生の司会で、高橋泰先生がお話され、そののち私が「病院原価計算の考え方とＤＰＣ病院でのっ実例」という講演を行い、次にグローバルヘルスコンサルのご存じアキよしかわ先生が「戦略的実証分析、協議会有志による損益・ＤＰＣデータの分析」という講演を行いました。　私は、ホワイトボックスが過去研究してきたＤＰＣ病院は５段階で成長するという仮説を、上記のテーマのなかで説明しました。１段階は、ＤＰＣと出来高の比較や、他の病院とのベンチマークにより医療行為をやめていくプロセスです。　この段階では自院にはどのような課題があるのか、すなわち、一入院位置治療に徹しているのか、無駄な行為はないかどうかを、医療行為別に詳細に検討して、それらを適正なかたちに変えていくという作業を行います。包括制度のなかで、高額検査や手術室のなかでとれる出来高を重視し、他の行為で、従来出来高であればおこなっていた無駄な投薬や検査を排していく過程でもあります。　次に２段階ですが、この段階は、上記を踏襲し術前検査の外来化、持参薬管理、他科受診禁止、ジェネリックへの転換、抗生剤の見直し、リスクマネジメントへのより一層の取り組み等、ＤＰＣの特徴を考慮した外形的にコストをどう削減していくのか、同時に医療の質をどう担保するのかといったプロセスをいいます。　多くの病院はこの段階で懸命に活動しているのではないでしょうか？　３段階では、病院原価計算を導入し、管理単位での生産性をあげるために数字からのアプローチを行います。部門別損益計算を実施することにより、直接部門（外来・病棟）にコストを収斂させ、一人当たり収益や原価、利益を算出。部門の特性を理解するという段階です。　多くの病院は病院全体のＰＬとＢＳ（ＢＳは重視せず、キャッシュフローについてもあまり考慮していないきらいがありますが…）をみて経営判断をしています。　我々会計士からいえば、税理士さんのレベルでの財務分析を行いことで対応しながら、一方で、医療の質向上のためのあらゆる取り組みを行うものの、個別にそれを実行するだけで、結果どのような経済的成果があがったのかをモニタリングしていないことが多いと思います。　それでは同じ行為を行うときに、経営資源一定とした単位当たり生産性をコントロールすることができません。Ａという作業に１０時間かけてどのような成果を得るのか、Ｂという作業に１カ月かけて何を得るのか、いったとがそのときのニーズで動き、時間軸での管理やコスト面での管理が行われなければ、一生懸命仕事をしていのに財政的には改善しないということになりかねません。　確かにそのときに必要なことは行わなければなりません。しかしプライオリティをつけて行う。そのスケールは時間、コスト、得られる経済的効果であったりするのです。勿論、医療の質を脅かす行為を生む仕組みの修正や改革は、これを排除するものではありません。レベルの高いアクシデントに対して直ちに取り組むことはとても重要です。明らかに爾後のロスを抑止し、繰り返しややり直し、都度の対応をなくすことは経済的にみても有効です。　しかし、医療の質を向上させるかどうかの判断も行わず漫然と作業をしてしまうことが現場にはたくさんあります。これらに留意して日々の行動を行わなければ、私たちはこんなに一生懸命やっています、といった意見により改革を有効に進めることができなくなるのです。　たとえば、営繕や購買で各部署からオーダーがあり、あそこを直す、ここの修理をする、これを買ってくればこれを取り換えて欲しいということに随時こたえていることはその典型です。ＭＥが医療機器の修理をする、メンテの頻度を高めなければならない、といったことも類似しています。　これらのオーダーの履歴をとり、どの部署がどれだけの時間とコストをかけたのかを一覧とし、また進捗しているものについてはその経過を病院が理解し、全体の費用対効果を測定してくことや、その数値を開示し、当該部署のコスト意識を醸成したり、医療の質と財政のバランスをどのようにとれば、高密度で質の高い、合理的な医療が行われるのか（これはＤＰＣ病院が求められている基本的なテーゼです）。　こうしたモニタリングを行う必要があるのです。　部門別損益計算で、上記を考慮したＡＢＣ（アクティビティベイストコスティング）を行うことができれば、明らかに部門のポテンシャルがみえてきます。この部署は、この成果のためにこれだけのコストをかけている、ということがそれです。　疾病別原価計算を行いながら、どのような治療が地域に求められているのか、行う必要があるのか。そのためには経営資源をどう活用し、どのように能力を高め、求められる医療を行っていくのか、そのためには利益を出し、組織を維持していくことが必要である。だから、行為データや部門ごとのデータをとり、最大限の成果をあげていこう。　このように考えるトップマネジメントが少ないと思います。というか、医師にそれを求めるのではなく、事務部長（事務長）のもと、専門職である企画室や少なくとも経理がこれらの情報をコントロールして、院長やしかるべき権限をもつ者へ報告をしていく必要があるのです。　　患者別疾病別原価計算を行うことで、現状の治療コストを理解することも重要なテーマです。まずは原価管理手法を身に着け、ケースミックスをどのように行っていくのか。そのための情報を診療軍部類別にどのように掌握していくのか。３段階の重要なポイントであるということができます。組織全体のポテンシャルを最大限活用するためにも、管理単位当たりのコスト分析を確実に行うこと。　それを怠る病院はＤＰＣをクリヤーすることが絶対にできません（続く）。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」病院原価計算のあるべき形 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.384 2009-02-27T15:38:37Z 2009-06-22T10:40:14Z

部門別損益計算の活用方法について、再度確認をしたうえで、あるべき原価計算体系の整...

石井友二部門別損益計算の活用方法について、再度確認をしたうえで、あるべき原価計算体系の整備を行うことが適当です。　以下は、ある病院に提出した一般的な部門別損益計算をベースとした病院原価計算の考え方です。参考にして下さい。（１）部門業績の評価　各部門別の損益を見ることにより、部門業績をチェックします。ＤＰＣにおいては、コメディカルは大半がコストセンターになります。　敢えて各行為について出来高での収益コメディカルに仮計上し、コメディカルの損益をみたうえで、その損益を再度直接部門（外来、病棟）に配賦するというやり方をして欲しいという要請がある病院もありますが、これは誤りです。　外来と自賠、労災での点数をあげることはありますが、ＤＰＣ分についてはこれを収益として認識せず、コメディカルがどれだけのマイナスになっているのかについて把握し、計画した、予算のコストにどう抑えてくのかを管理することになります。　その場合、病院全体の利益をいくら、そのためには医業収益がいくら、医業費用がいくらそのなかで、各コメディカルのコストはいくらというように予算計上して対応することが適当です。　なお、間接部門においても予算を決定し、どの程度であればコストをかけることができるのかについての計算をしておく必要があります。【参考】ＤＰＣを適用するにあたっては、データ分析が行われるだけではなく、現場にそれらをフィードバックし、フィードバックされた情報に基づき現場が行動を起こすことができるよう支援していくことが求められていて、間接部門のスタッフのスキルが高くなければならないといわれています。　各病院間接部門のスタッフ教育及び分析・行動能力をもつスタッフの育成に入っており、貴院においても間接コストをどこまで容認するのかについて検討したうえで、同様の仕掛けを行っていく必要があります。（２）各直接部門の直接利益、間接部門配賦後利益がでているかの確認　各直接部門へ間接部門のコストを配賦したのちの利益がどうか、またさらに子メディカルのコストを配賦したのちの利益がどうかをチェックします。大きくいって、当初予算とした利益が各部門で得られているのかどうかについての検証を行います。　ここが赤であるときには、配賦前の一次集計での直接部門での損益が赤であるかどうかをみて、もし仮にここが赤であるのであれば、人員の配置の問題や、直接部門損損益分岐点まで利益をあげていくための医業収益、そのための患者数と単価についての検討を行う必要があります。（３）病棟一人当たりの医療収益及び医業原価、そして利益の確認　病棟通過患者数により、患者一人当たりどれだけの利益がでているのかについての確認を行います。　貴院の場合にはもともと日当点は高いのですが、病棟別の利益をチェックすることで、利益ベースの病棟別の状況を把握することができます。勿論、その都度コストをチェックし、突出してマイナスが発生しているものの原因が把握できればその原因を分析し、行動に結び付けていくことになります。　　　この段階では、あらゆる指標や費目の分析を行い、病院全体として利益をあげるためにはいくらの医業収益があればよいのか、また医業費用をどれだけ見込めばよいのかについての検証を行うことになります。（４）患者別疾病別原価計算への情報提供　患者別疾病別原価計算では、直接費と間接費を集計することになります。前者は医療材料費や労務費、そして直接に発生した経費があります。　後者については、どの病棟に入院したかにより部門別損益計算により算出した一人当たり原価を採用して計算を行います。　したがって、患者別疾病別原価計算を行い、患者さん一人当たり、あるいは疾病分類別の原価を把握するためには部門別損益計算により得られた一人当たり原価が必要になるのです。　但し、病棟通過患者数で一人当たり原価を計算するということは、ある期間における入院患者が増えれば増えるほど一人当たりの間接原価は小さくなるのであり、患者何人のときには○○円のコスト、しかし、何人になれば△△円のコストというように患者数により、疾病別の原価が異なることに留意しなければなりません。（５）その他指標とのリンク　ＤＰＣを導入する医療においては、術前検査の外来化、持参薬管理、他科受診の禁止、ジェネリック対応、抗生剤の見直し、救急入院：予定入院比率の改善といった目標が設定されています。　これらのアイテムについて、それらがどのように原価を発生させているのかについての検証を行うために部門別損益計算を行います。　他の疾患にかかわる薬剤を他の診療所や病院から入院後に得た患者さんのコストは１０割を当該病院から請求されることになり、必然的に部門別損益を変え、患者別疾病別減価を増加させます。こうしたこと一つをとっても、これらの定量分析を事前に行い、部門別損益にどのように影響しているのかを常にチェックするといった体制をつくりあげていかなければ、ＤＰＣを乗り越えていくことができません。３．まとめ　機能評価係数のポイントとして標準レジメンの採用や標準ガイドラインの使用があげられていますが、まさにパスを活用し、標準原価を計算しておくとともに、実際患者別原価を計算したうえで、どこに原価差額が発生したのかを分析するといった標準原価計算の考え方をもつことが必要です。　課題はまだまだありますが、まずは上記の部門別損益計算の活用方法を理解していただいたうえで、仕組みをつくりあげていくことが適当です。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」病院原価計算のあるべき形 tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.383 2009-02-27T15:38:37Z 2009-06-22T10:39:54Z

部門別損益計算の活用方法について、再度確認をしたうえで、あるべき原価計算体系の整...

石井友二部門別損益計算の活用方法について、再度確認をしたうえで、あるべき原価計算体系の整備を行うことが適当です。　以下は、ある病院に提出した一般的な部門別損益計算をベースとした病院原価計算の考え方です。参考にして下さい。（１）部門業績の評価　各部門別の損益を見ることにより、部門業績をチェックします。ＤＰＣにおいては、コメディカルは大半がコストセンターになります。　敢えて各行為について出来高での収益コメディカルに仮計上し、コメディカルの損益をみたうえで、その損益を再度直接部門（外来、病棟）に配賦するというやり方をして欲しいという要請がある病院もありますが、これは誤りです。　外来と自賠、労災での点数をあげることはありますが、ＤＰＣ分についてはこれを収益として認識せず、コメディカルがどれだけのマイナスになっているのかについて把握し、計画した、予算のコストにどう抑えてくのかを管理することになります。　その場合、病院全体の利益をいくら、そのためには医業収益がいくら、医業費用がいくらそのなかで、各コメディカルのコストはいくらというように予算計上して対応することが適当です。　なお、間接部門においても予算を決定し、どの程度であればコストをかけることができるのかについての計算をしておく必要があります。【参考】ＤＰＣを適用するにあたっては、データ分析が行われるだけではなく、現場にそれらをフィードバックし、フィードバックされた情報に基づき現場が行動を起こすことができるよう支援していくことが求められていて、間接部門のスタッフのスキルが高くなければならないといわれています。　各病院間接部門のスタッフ教育及び分析・行動能力をもつスタッフの育成に入っており、貴院においても間接コストをどこまで容認するのかについて検討したうえで、同様の仕掛けを行っていく必要があります。（２）各直接部門の直接利益、間接部門配賦後利益がでているかの確認　各直接部門へ間接部門のコストを配賦したのちの利益がどうか、またさらに子メディカルのコストを配賦したのちの利益がどうかをチェックします。大きくいって、当初予算とした利益が各部門で得られているのかどうかについての検証を行います。　ここが赤であるときには、配賦前の一次集計での直接部門での損益が赤であるかどうかをみて、もし仮にここが赤であるのであれば、人員の配置の問題や、直接部門損損益分岐点まで利益をあげていくための医業収益、そのための患者数と単価についての検討を行う必要があります。（３）病棟一人当たりの医療収益及び医業原価、そして利益の確認　病棟通過患者数により、患者一人当たりどれだけの利益がでているのかについての確認を行います。　貴院の場合にはもともと日当点は高いのですが、病棟別の利益をチェックすることで、利益ベースの病棟別の状況を把握することができます。勿論、その都度コストをチェックし、突出してマイナスが発生しているものの原因が把握できればその原因を分析し、行動に結び付けていくことになります。　　　この段階では、あらゆる指標や費目の分析を行い、病院全体として利益をあげるためにはいくらの医業収益があればよいのか、また医業費用をどれだけ見込めばよいのかについての検証を行うことになります。（４）患者別疾病別原価計算への情報提供　患者別疾病別原価計算では、直接費と間接費を集計することになります。前者は医療材料費や労務費、そして直接に発生した経費があります。　後者については、どの病棟に入院したかにより部門別損益計算により算出した一人当たり原価を採用して計算を行います。　したがって、患者別疾病別原価計算を行い、患者さん一人当たり、あるいは疾病分類別の原価を把握するためには部門別損益計算により得られた一人当たり原価が必要になるのです。　但し、病棟通過患者数で一人当たり原価を計算するということは、ある期間における入院患者が増えれば増えるほど一人当たりの間接原価は小さくなるのであり、患者何人のときには○○円のコスト、しかし、何人になれば△△円のコストというように患者数により、疾病別の原価が異なることに留意しなければなりません。（５）その他指標とのリンク　ＤＰＣを導入する医療においては、術前検査の外来化、持参薬管理、他科受診の禁止、ジェネリック対応、抗生剤の見直し、救急入院：予定入院比率の改善といった目標が設定されています。　これらのアイテムについて、それらがどのように原価を発生させているのかについての検証を行うために部門別損益計算を行います。　他の疾患にかかわる薬剤を他の診療所や病院から入院後に得た患者さんのコストは１０割を当該病院から請求されることになり、必然的に部門別損益を変え、患者別疾病別減価を増加させます。こうしたこと一つをとっても、これらの定量分析を事前に行い、部門別損益にどのように影響しているのかを常にチェックするといった体制をつくりあげていかなければ、ＤＰＣを乗り越えていくことができません。３．まとめ　機能評価係数のポイントとして標準レジメンの採用や標準ガイドラインの使用があげられていますが、まさにパスを活用し、標準原価を計算しておくとともに、実際患者別原価を計算したうえで、どこに原価差額が発生したのかを分析するといった標準原価計算の考え方をもつことが必要です。　課題はまだまだありますが、まずは上記の部門別損益計算の活用方法を理解していただいたうえで、仕組みをつくりあげていくことが適当です。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」 DPCが医療の未来をつくる tag:www.dr-treasurebox.com,2009:/blog//1.382 2009-01-18T10:35:43Z 2009-06-22T10:36:42Z

昨日１７日は、東京信濃町で「調整係数廃止・自院の係数が高いのか・低いのか」と題し...

石井友二昨日１７日は、東京信濃町で「調整係数廃止・自院の係数が高いのか・低いのか」と題してＮＰＯ法人の日本ＤＰＣ協議会セミナーin東京が開催されました。　　社会医療法人カレスサッポロの西村昭男理事長の開会挨拶ののち、厚労省保健局医療課長の佐藤敏信氏のご挨拶がありました。ここでは、ＤＰＣの置かれている現状について、日本の経済状況が悪化したことはこれからの医療費への予算にも影響するというお話からはじまり、それでも医療へは大盤振る舞いの予算を編成を行っている。これが選挙に関係がある一時的なものかどうかを見極めたいとつづけられました。　ＤＰＣについては、まださまざまな議論があり、どのようになるのかは明言できない、ということで公務のためお帰りになりました。続いて私がいつもお世話になっている国際医療福祉大の高橋泰先生が、当たるかどうかはわからないがと説明されながら、ＤＰＣ調整係数が廃止されたあとの、機能係数はこうである、といういくつかの予想をされました。　これはとてもすばらしいレクチャーで、今後、私たちのドクタートレジャーボックスで、掲示し、徹底的な分析をしていきたいと考えています。　のちに活動報告が縁の下の力持ちである同大の山本康弘准教授と外山比南子教授からありました。　さらに新日鉄室蘭総合病院の松木高雪院長から「病院長とＤＰＣ」という題でＤＰＣにおける病院長の役割や工夫を、「医療の質管理とＤＰＣ]として赤穂中央病院院長の長尾俊彦院長から同病院がＤＰＣでどのように院内改革をされているのかについてご説明がありました。松木先生はとても聡明でしっかりしたお考えをお持ちの方で、大好きな先生ですし、長尾先生はお人柄が伝わってくる公演をされました。　そして岡山医療センターの青山興司院長のお話は、経費節減などするな。職員が楽しければ病院は活性化すると、目から鱗の講演をされました。地域住民を巻き込み、職員を明るくし、新患や手術を増やし、数年間で３５０億円あった借金を２８０億円に削減したというお話に対し、聴衆から感嘆ともため息ともつかないどよめきが上がりました。　続いて行われたシンポジウムでは、研修医や学生を大切にし、人を育てていく必要がある、データーは開示するが、医師への数字をベースとした追及はトップはしない、などこれもリーダーである先生方のマネジメントの仕方が透けて見えて、とても勉強になりました。最後に、私が尊敬する赤穂中央病院理事長の古城資久先生の閉会挨拶でセミナーは終了しました。　多くの病院がＤＰＣを乗り越え、そして新しい医療を目指しています。医療原点回帰を行うためにも、ＤＰＣ、そしてきたるべきＤＲＧへのながれのなかで、日本の医療をどうしていくのか、真剣に皆が考えていかなければなりません。　10:00～16:00までの長丁場でしたが、本当によいセミナーでした（自画自賛…）。　私は監事として日本ＤＰＣ協議会の末席においていただいていますが（何もお役に立てていません。しくしく）いつもすばらしい理事の方々から医療に対する真摯な思いや情熱、そして愛情を教えていただいおります。　宣伝になるようですが、皆さんも是非日本ＤＰＣ協議会の会員（法人会員も個人会員も募集していま～す＝サイトをご覧くださいhttp://www.j-dpc.com/index.html）として、日本ＤＰＣ協議会の活動にご参加いただければと考えています。国際医療福祉大の乃木坂で、勉強会もありますので、よろしくお願いします。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」他科受診の禁止（２） tag:www.dr-treasurebox.com,2008:/blog//1.376 2008-12-18T02:21:28Z 2008-12-31T02:23:12Z

３．具体的方法　上記を原則的な他科受診を禁止して、コストを低減するための方法と...

石井友二３．具体的方法　上記を原則的な他科受診を禁止して、コストを低減するための方法としていきます。上記について作業を行うプロセスで最も重要なものは、職員や現場に対して説明し、成果をあげるために具体的に実行してもらう部分です。　①データが判りやすい　②とりわけ金額での資料がケース毎に提示され実感がわく　③なぜそうなったのかの原因をＤｒと話し合う　④これからどのようにしていけばよいのかについて組織的な協力があるといったことが大切です。とくに組織的な協力の話ですが、　　　（１）他科受診禁止の告知をする　通常は、他科受診がなぜいけないのかについての文章をチラシにして入院予定患者に配付することや、外来の壁に貼ることが行われています。　（２）業務フローを確立する　①患者さんに対して誰が　②どの時点で　③どのように説明するのかについて決定しておくことやそのながれを一覧表にする必要があります。　一般に他科受診は、チラシやポスターを貼り、その内容を患者さんに伝えるとともに、上記をどのように行うのかについてルールを決定していくことになります。（３）院内で説明会を開催する　他科受診だけではなく、コスト面からのＤＰＣについてのいくつかの課題を説明するためのレクチャーを行い、質疑応答を受けます。質疑応答を行うことにより、それらをＱ＆Ａとして整理して勉強会をする病院が多いようです。　患者さんからの質問も、同様に別途Ｑ＆Ａ集を作成して外来で配付するなどの作業を行います。４まとめ　他科受診を患者さんが希望する場合と医療的にどうしても実施しなければならないケースがあります。前者は精査して医師が判断して必要な医療行為はこれをやめることはできないとともに、後者については当然のこととして医療行為を行う必要があります。　前者については予定入院であれば入院前に治療ができなかったのか、また後者であっても医療側でのケアに問題がなかったのかといったことが問われます。　分析と原因、そして対策を立てるといったながれを常に忘れず、他科受診が発生しないようにしていく必要があります。　院外、すなわち当院に診療科目がない診療科について、患者さんの家族が薬をとりにいっても他科受診であり、当院に請求が行われるところ、実際に当該病院と契約を行う必要性から、他科受診を行うときには必ず連絡をして欲しいという旨の告知をチラシにしていくことや、それを事前にこちら側から入院前のアナムネ（外来で実施）のときに聞いてしまうということで、事前の説明や納得をしてもらうという方法を採用することになります。　　　　結論的にはＤＰＣで入院している患者さんに対する請求を最適化するとともに、コストをできるだけ発生させないという仕組みをつくりあげるためには、上記のようにかなり綿密な対応をしなければならないということを理解してください。　「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」他科受診の禁止（１） tag:www.dr-treasurebox.com,2008:/blog//1.373 2008-12-16T02:19:15Z 2008-12-31T02:21:17Z

１．はじめに　ＤＰＣにおいては、医療資源を最も投入した傷病名とは，入院治療の全...

石井友二１．はじめに　ＤＰＣにおいては、医療資源を最も投入した傷病名とは，入院治療の全期間を通じて，最も人的・物的医療資源を投入した傷病であり，簡単にいうと入院中に複数の傷病を治療した場合でも一つに限らなければなりません。　これが不明な時点では，入院の契機となった傷病に基づいて，診断群分分類を決定することになっています。したがって一入院一治療であるということになります。したがって入院してからの他科受診は原則禁止ということになります。　コスト削減のひとつとして他科受診を禁止する仕組みをつくりあげる必要があります。医療的に必然的緊急性がある場合を除き、安易に他科受診を受容することは問題です。できるだけ意識的に患者さんの要望は避けていく必要があります。勿論、医学的にみて必然性がある場合にはこの限りではありません。以下を実施することが必要です。２．内容（１）自院や外部における他科受診の現状を診療科別に把握する　①他科受診患者数の推移　②外来単価の推移　③診療行為の推移（２）診療科別に患者毎のケースを積み上げる（３）ケース毎のコスト分析を行う（どちらかというと投薬だけではなく治療を行ったケースが医療的に必然性があった要請であるかどうかをチェックする。なお、できれば診療科別にコストを集計する）（４）原因を分析する（５）対策を立案する（６）上記を整理して報告書を作成する（７）どのようにすれば他科受診がなくなるのかについての仕組みを検討する（８）仕組みや手順を明確にしてマニュアル化する（９）現場に配付して徹底する（１０）毎月データをとり成果を確認する（１１）成果のあがっていない診療科に対しての状況把握及び指摘・指導　さらに続きます。「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」