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2005年06月22日

経営課題について（１５）ディスチャージシステムの整備及び運用Ⅱ

退院支援計画を用意していない場合の退院支援のながれは次のものです。
①患者・家族への意思の確認
②退院支援依頼シートの受理
③病棟からの情報収集
④退院支援の方針の決定
⑤社会的資源の利用の検討
⑥病棟スタッフとの連携強化

それらを詳細に説明すると次のようになります。

（１）患者・家族への意思の確認
患者、家族双方へ意見を聞き、
①導入するサービスの確認　
②退院後のイメージ
③退院後の不安の払拭
といった内容の会議を行い、決定した方向と合っているのか、また、その後患者家族の考え方が変わっていれば、それにどう対応していくかを検討します。

（２）退院支援依頼シートの受理
退院ができない患者さん及び家族のために退院支援依頼シートを病棟から地域連携室へ回送します。名称は別として一般的には地域連携室が活動することが一般的です。地域連携室のスタッフとしてはＭＳＷが活動しています。

なお、退院支援をしなければならない患者さんは、退院困難の状態であるわけで、比較的に医療依存度が高い患者さまと社会的入院のように医療依存度は低いものの、在宅へのシフトができない患者さんであるといえます。
　　　　
まずは、退院支援依頼シートを以って退院支援を開始させ、在宅か転院のどちらかの結論を出していきます。

（３）病棟からの情報収集
Ⅰ看護記録、カルテの閲覧、担当者からの事情聴取
依頼があったのち、転院であれば医師と看護師が、在宅であれば看護師の責任者が、あるいは在宅でも介護依存といった状態であれば、ＭＳＷが活動することになります。　
本来は医師も交えて、治療方針や患者の病状、さらには再発の可能性の有無や医療の必要性についてヒヤリングをします。なお、状況によっては告知を下かどうかといった部分についての話を聴取します。

Ⅱ患者・家族へのヒヤリング
上記で得られた情報をベースにさらに、それらをベースとした患者やその家族との面接を行いニーズを聴取します。患者と家族のニーズが異なることがありますので、別々にヒヤリングすることが適切です。　

（４）支援方法の検討
関係者が集まり支援の内容を決定します。
①家族での看護の可能性の有無
②資金力（公的機関からの資金調達の可能性についても検討
③利用できる社会的資源は何の探索
⑤住宅改造の必要性の有無
といったことを検討し、支援方法を決定していくことになります(続く）。

投稿者 石井友二 : 2005年06月22日 19:12

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