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2005年12月21日

リスクマネジメントのあり方（２）

レベル０（未遂）の間に、
①どのようなかたちで次に進んでしまう可能性があるのか
②事故になったらどのような影響を与えるインシデントであるのか
といったことを検討する必要があるのではないでしょうか。

レベル１、２、３、４、５、というのは、患者さんの状態であり、状態が悪いから問題、悪くないから問題ではないという次元での話しになっていることが多いようです。未遂であっても
①偶然踏みこたえたのか
②あるいは仕組みによって踏みこたえられたのか

によって大きく次のステップは変わります。
患者さんの個体差によっても、与薬事故であってもＡさんではＯＫ、しかしＢさんでは×ということもあるわけですから、事故の本質を常に見るという意味では上記①②が必要であると考えます。
そうすることによって、事の重大さに気がつくのではないでしょうか。

現状の多くの病院のリスクマネジメントは根本的にどこか本質的ではない感じがします。
レベル０のうちに事故を叩く！そうしたことが必要であると考えるからです。
レベル３だから、これは大変だ！ではないですよね。

繰り返しますがレベル１、２、３、４、５は、行為の重要性というよりは患者さんの状態の重要レベルである、ということを認識しなければなりません。

勿論、患者さんの体力が弱っていて、そうではないときと比較して患者さんに与える影響が大きかったといった場合、「体力のない患者さんや高齢者に××を実施する場合には、とりわけ注意」という方法で事故レベルがあがることを抑止する、といったことがあるかもしれません。

しかし、本来はその事故の原因となった行為はなかったということが重要であることに気がつく必要がある、ということなのです。
このことだけは忘れてはいけないのではないでしょうか。
だから、事故は徹底的に対策し、具体的な行動を行い、仕組みを直し、個人のスキルを高めていく必要があるんですよね。我々は、このことを徹底的に追及していきます。

投稿者 石井友二 : 2005年12月21日 02:25

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