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2006年02月19日
医療が変わる（６）
２．医療の質向上を志向したリスクマネジメント
（１）基本的フロー
①インシデントアクシデントはマニュアルに反映
Ⅰ従来
ⅰ）集計だけが目的化
ⅱ）対策が脆弱
ⅲ）対策立案の手法やプロセスが確立できていない
ⅳ）対策が妥当であるかどうかについて議論できていない
ⅴ）対策が開示されない（それ以前に個別の事故が開示されないケースが多い）
ⅵ）対策が標準化されない
ⅶ）徹底されない
ⅷ）徹底する手法がない
Ⅱ今後
ⅰ）二度と発生させないことが目的
ⅱ）対策を仕組み化する
ⅲ）マニュアルに反映させる
ⅳ）開示する
ⅴ）できているかどうかの自己チェック
ⅵ）巡視によるチェック
ⅶ）できていない理由を明確化
ⅷ）教育システムにて日常化
ⅸ）この疾患（この属性、この××）では（この事故、したがって）この対策といった標準化を行う
②巡視活動の徹底
対策については、２つの方法により徹底されていることを確認
ⅰ）静態的巡視
ⅱ）動態的巡視
③マニュアルや職務基準からの個人カルテの作成
ⅰ）個人別にどのような仕事（職務）ができていないのかを徹底分析
ⅱ）個人カルテにて管理
ⅲ）日常的な教育へリンク
④徹底的な教育機会の創出
あらゆる機会を利用して教育をするが、リスクマネジメントは原因分析、対策立案、周知徹底のなかで全体を教育のなかに織り込んでいきます。
⑤業務改革への誘導
（２）本来の接遇をベース
リスクマネジメントは事故を抑止、又は予防しようというとても積極的な仕事の一つ。
しかし、どうしても背中を丸めて内向きにならざるを得ない背景をもっています。本来は積極的に医療スキルを高めるなかで医療事故を抑止することが必要。
合理的で質の高い医療は、地道なあるべき医療追求の旅であると考えることが適当です。
「よい医療、よくない医療の見分け方記載記事」
2006年02月18日
医療が変わる（５）
（４）「もっと良い方法はないか、もっとうまいやり方はないかの追求」
どうすれば、人は改革に向かうのか、という部分に切り込まないかぎり活動は進みません。以下ができているかどうかについての検証を行うことが必要です。
①改革の目的（医療への純粋な思い）
②スタッフの精神性の確保（良心への回帰）
③自らの受容（プロとしての主体性の喚起）
④具体的なツールの提示（徒手空拳からスタートするのは時間の無駄）
⑤教育システム（個人カルテを中心としたツールによる一人ひとりのスキルアップ）
⑥強いリーダーシップ（トップマネジメントの決意や覚悟からくる意欲、意思、姿勢）
⑦公平公正な評価（金銭、非金銭）
これらが整備されていないときに、それでは自院は何をしていくのか、これを体系的にかつ迅速に解決しなければ病院は変われない。そして２０年、２２年の改正において、ながれにのれないことになります。
繰り返しになりますが、国は収益については枠を設定しますが、その枠のなかで示された収益を得る方法はわかりますが、それをどのようにマネジメントすればよいのかについての仕組みは示しません。
枠の範囲で合理的、かつ質の高い医療が提供できない医療機関は淘汰されることになりますね…、というスタンスです。
自ら積極的にかつ最も成果があがる方法を発見し対応していくことが病院マネジメントのあり方だ、ということを強く認識する必要があります。誰も助けてはくれません（続く）。
「よい医療、よくない医療の見分け方記載記事」
2006年02月17日
医療が変わる（４）
（２）業務見直し
一般の企業においては、業務の無駄をどのように取り去るのかについてＶＡやＶＥといった考え方が導入されています。
しかし、病院ではこうした考え方が導入されない。業務の見直しを単発で業務改善委員会等で実行することもよいが、網羅的に行う必要があります。
したがって、まず課業分析を実施したうえで、実際行っている業務を手順（作業）に分解し、手順を精査し、必要な手順かどうか、権限が付与されているかどうか、合理的かどうか、リスクが発生しないか、もっとうまいやり方はないかどうかについて常に議論する必要があります。
（３）ケースマネジメントによる教育徹底
これらはまた教育の機会でもあります。ここのケースにおいてそれぞれをどのように管理していくのかについてのツールはさまざまありますが、マニュアルが基本です。
仕事すべてを表現するレベルにマニュアルを高めていく必要があります。機能評価においても、改定権限、期日管理、大項目と中小項目の首尾一貫性、他のマニュアルとの整合性までをも指摘するサーベーヤーもいます。リスクマネジメント、クリティカルパス、アルゴリズム等と併せ、これらを利用しながら教育を進めていくことが必要です（続く）。
「よい病院、よくない病院の見分け方掲載記事」
2006年02月16日
医療が変わる（３）
１、環境変化に順応する病院運営
仕事の仕組みとスタッフの質によって、医療の質の向上と効率向上が決定します。
医療の質の向上は、仕事の仕組みの見直しと個人の技術技能の向上以外には達成できません。また、医療の質が向上すれば、結果として効率は向上します。環境が激変するなかで、環境変化に順応するためには、以下を行う必要があります。
（１）マニュアル作成
医療ツールとしてのマニュアルを作成する必要があります。マニュアルはナレッジマネジメントのツールでもあります。ナレッジを個人のものではなく組織の財産にしていく必要があります。
個人知を組織知にする、暗黙知を形式知とする、といったことについて真剣に考えることが適当です。
知的な個人が成果をあげるだけではなく、知的労働集約的組織としての医療をより強化していなかればなりません。
なお、ナレッジマネジメントについては認定看護師セカンドレベルのレクチャーにおいても取り上げられています。勿論、マニュアルだけが知識の連鎖を生み出すツールではありませんが、マニュアルを見直す時期に来ていることも確かです。月並みなかたちだけのマニュアルになっていませんか？マニュアルをナレッジマネジメントのツールとして理論武装し、再構築していくことが必要です（続く）。
「よい病院、よくない病院の見分け方掲載記事」
2006年02月15日
医療が変わる（２）
病院が置かれている環境は、過去に創造がつかないほど変化していきています。
今日お話した市立病院の事務長は、次のように話されていました。
「私がはじめて病院にきたときには、診療報酬は右肩あがりであったし、ある意味医者もまだまだ採れる時代であった。
したがってそのときには一般的な業務の改善を行うことで数億円の貯金をつくり、また市役所に戻った。しかし今は大変だ。全然環境が違う。
医師のモラールも異なる。家庭を大事にするのはいいが、医者としてのプライドまでなくなりつつある。また、採用も困難である。そのなかで成果をあげなければならない」
診療報酬的に余裕があった時代は、少しぐらいの時間の無駄やロスは利益のなかで吸収することができました。しかし、診療報酬や薬価差がなくなってきたなかで従来型の経営をしていくことは困難であることは誰の目にも明らかです。
具体的に何をするのか、そしてどのような成果をあげていくのかについて真剣に議論する必要があります。
大阪で成果のあがるリスクマネジメントセミナーが開催されました。セミナーの骨子は次のものです。
①ＤＰＣ時代の医療制度改正下において、環境適合するために医師を中心とした戦略構築をする必要が ある
②国は制度を変えるが、どのように順応すればよいのかについては方向を示してはくれない
③合理的で質の高い医療を行うためには、業務改革をしなければ勝ち残れない
④リスクマネジメントやパス、マニュアル、教育を四位一体として業務改革を開始する必要がある
⑤リスクマネジメントのあるべき形を探索すべき
⑥ケースマネジメントツールを利用し業務改革を推進すべき
⑦最後は人と仕組みをどのように変革するのかである
⑧そのためのあらゆるＩＴを利用し、かつ教育制度の仔細な再構築が必要
⑨リスクマネジメントをリスクマネジメントだけで捉えず、病院全体改革のツールの一つとして利用することが適当
⑩医療の質向上及び結果としての効率向上を行うことで、平均在院日数短縮と病床利用率の向上、そ して単位当りコスト削減をめざした活動を行う必要
「よい病院、よくない病院の見分け方掲載記事」
2006年02月14日
医療が変わる（１）
ＤＰＣを採用している病院が２０万床、残り２０万床の枠に入る急性期病院が残る。
ＤＰＣを採用しない一般病床は、回復期か亜急性期病院に転換というながれがみえてきました。医療療養型病院では、ＡＤＬによって点数の変化をもたせることで、医療依存度が高い患者さんを施設から再度病院に転院させるながれをつくりあげます。
施設で医療依存度が高いにも関わらず、療養型病院に空きがないために移動できない患者さんの救済の意味もあると、制度に関与している教授から話をお聞きしました。地域連携パスのあり方についても、最終的には良い急性期病院とそうではない病院の峻別をするためのながれをつくりあげるものとなりうるものであり、病床区分のあり方に先が見えてきたという感じがします。
また、施設についても高齢者賃貸住宅と老人ホームの区分がゆるやかになってくるながれがあり、患者さんが保証金等のコスト負担を少なくしながら介護サービスを受けられる環境も整いつつあります。
紹介加算の廃止や初診料や再診料の引き下げについても代替的な施策はあるとしても、今後医療費を必要とする場所に傾斜配分する（前出教授）といったながれのなかで必然的に生れてきた改正であることが判ります。
今後医療を提供する側も、そして医療を受ける側も医療保険制度や介護保険制度を正確に認識し、どのような方向をもって国が何をしようとしているのかを見極めたうえで多くの選択肢から自己決定を行っていく必要があります。
「よい病院よくない病院の見分け方掲載記事」
2006年02月13日
成果主義に基づく評価を行う理由（２）
３．留意点
成果主義に基づく評価制度にいおいて、成果＝目標です。
①難易度と達成度についての評価が困難
②厳密なかたちでの導入は合理的なエビデンスが要求される
といった問題を内包しています。
また、目標＝計画であり、
①部門レベルで実行するのか
②個人レベルにまで落とし込むのか
によって大きく対応が異なるものです。
また、評価について、
①処遇とただちにリンクさせるよりも、まずは教育の課題として捉え、これを制度が導入されて一定程 度理解が得られ定着するまで猶予することや、
②影響の度合いを小さくしてからスタートし、徐々に大きくしていく
といった方法が考えられます。
処遇であれば
①合理的な根拠に基づいた賞与体系や
②評価のための徹底的な訓練
も必要です。
③人事考課との関係
も考慮されるなかでの検討となります。
なお、戦略が不明確で、定量的な目標とリンクしていないといったときには、問題が明確化します。 目標管理自体が独自で、かつ定性的な目標となることは、実効性といった観点から疑問がでてくるか らです。部門計画は定量的であり、かつ戦略目標とリンクしている。業績と連動しているといった部分で
の評価が必要です。
４．まとめ
成果主義に基づく評価制度の導入は、理論的であり、正しい方向ではありますが、実務においては
他の制度とのリンクや処遇との関係で、難しい点が数多くあります。導入にはノウハウが必要な領域で あると考えます。
「よい病院、よくない病院の見分け方掲載記事」
2006年02月10日
成果主義に基づく評価を行う理由（１）
ある病院で目標管理制度の導入が行われましたが、その一部の資料を開示します。
１．はじめに
病院を取り巻くあらゆる環境が悪化しています。環境変化に対し、急性期病院として拡大していくた めには、医療の質の向上と効率化に常に挑戦し続けていくことが必要です。いまなぜ成果主義にもと
づく評価を行なわなければならないのかを検討します。
２．必要な取組み
急性期病院（以下病院）は次の取組みをしていく必要に迫られています。
①出来高制から定額制への移行が行われるなかで、コストを継続的に管理しなければならない
②また、一人当りの収益が限定的になるなか、多くの患者への医療サービスを提供し収益をあげる 体制を確立しなければならない
③チーム医療をベースとして医療の質をあげ、仕事の効率をあげなければならない
④結果として、地域医療に不可欠な、より優れた病院とならなければならない
これらについては、医師を中心とした全スタッフの総合力で対応していく必要があります（続く）。
「よい病院、よくない病院の見分け方掲載記事」
2006年02月05日
患者の権利に関する世界医師会リスボン宣言（２）
8.守秘に関する権利
a.患者の健康状態、病状、診断、予後および治療に関する身元を確認し得るあらゆる情報、ならびにその他のすべての個人情報の秘密は、患者の死後も守られなければならない。ただし例外的に、患者の子孫が自らの健康上の危険に関わる情報を得る権利は認められる。
b.守秘情報は、患者が明確な同意を与えるか、あるいは法律に明確に規定されている場合に限り開示することができる。他の医療従事者への情報開示は、患者が明らかな同意を与えていない限り厳密に「知る必要性」に基づいてのみ行う。
c.患者の身元を確認し得るあらゆるデータは保護されなければならない。データの保護は、その保管形態に適切でなければならない。身元を確認し得るデータが導き出せるような検体も同様に保護されなければならない。
過去の医療においては、あまり頓着されてきていない問題も含んでいますが、こうした考え方をきちっともっている病院の活動は常に患者志向であり、仔細なところにまで気持が行き届いているものとなることは間違いありません。
人が人を人として扱う、ということはそれほど難しいことではないでしょう。
確かに、命を救うことが最優先の医療において、ときとしてはプライバシーよりも生命が優先されることもあるでしょう。それはありがたいことです。
医師や看護師、コメディカルの皆さんが懸命になり、我々を守ってくれているからこそ、安心して生活していられると、国民は皆思っている筈です。しかし、そこで出会う医療従事者が、期待や思いと異なる対応をされるとき、きっといやな印象をもってしまうのだと思います。
仕事のなかでもっとも厳しい環境において、人の生命を守る仕事をしている医療従事者には、ある意味厳しいことではありますが、これらを自然に徹底できる状況をつくりあげることができる病院が評価され尊敬されることも事実です。
再度個人情報保護法、そしてプライバシー保護、さらに患者さんの立場をも見据えた医療について議論することが必要です。多くの国民が期待しています。
「よい病院、よくない病院の見分け方記載記事」
2006年02月03日
リスクマネジメントの問題点（５）
「７．対策が標準化されていないため、同じ事故が何回も起こる」
対策は、標準化すべきです。勿論、ショートカットの対策、すなわち、注意する。集中力をもつ。マニュアルを閲覧する。といったものは標準化する意味がありません。注意すること、集中力をもつことができなくとも、自然にインシデント、アクシデントが抑止できる仕組みを作り上げていくことが必要です。
「８．教育が徹底されていないため、同じ事故が何回も起こる」
教育の徹底は、個人カルテを作成し、個人別の課題を明らかにしたうえで、それを上長と相互に確認しながら期日を決めた教育を徹底することのなかで、インシデント、アクシデントが二度と発生しないようにしていく必要があります。
事故対策の標準化、そして徹底といった工程が、病院からインシデント、アクシデントを低減させていく
大きな要因となります。
（続く）
「よい病院、よくない病院の見分け方記載記事」
2006年02月02日
リスクマネジメントの問題点（４）
「４．周知される方法が確立されていない」
対策を立案して、通達を出す、あるいはマニュアル化する、といったことが行われればよいほです。一般的には、これらが行われないという印象です。マニュアルへどの程度反映しているのの調査を１３の病院で評価したら、２３％という結論がでました。
２３％のマニュアル化率の原因は、
①マニュアルが網羅的に作成されていない
②マニュアルを改訂するシステムがない
②マニュアルを改訂するシステムはあるが、委員会同士の連携が悪く機能していない
といったことがあげられます。
すべての業務をマニュアル化し、ナレッジを積み上げることによって、常に仕事のそばにおくことで、仕事の仕組みを変えたり、個人のスキルを高める仕組みをつくることが必要です。また、リスクマネジメント委員会とマニュアル委員会（手順委員会や業務改善委員会でも可）が常に連携を行い、タイムリーにマニュアルが改定される仕組みをつくることも必要となります。
勿論、マニュアルの改訂はリスクマネジメントだけではなく、積極的に業務改革を行うための改善提案制度を導入するなどして、有効に実施することができます。改善提案制度を整備する、といったこともマニュアルを改訂する大きな誘因になります。ちなみに改善提案制度でマニュアルを改訂したスタッフのうち優れた改善を行った者は、表彰されるなどの制度を導入すればよりモチベーションは高まります。
そうした仕組みがあればこそ、「５．徹底さされているかどうかについて評価する方法がない」
といったことの前提が整備されます。まずは、基礎をつくり、そのうえでマニュアルを利用した教育制度を整備する、マニュアルを改定する、さらに「巡視活動」を行うことになります。
巡視は、インシデント、アクシデントが発生し、立案した対策が実施されているかどうかをチェックするために行います。まずはインシデント、アクシデントの対策を開示し、徹底を促すとともに、マニュアル化し、マニュアルの教育に結びつけたのち、巡視を開示します。
巡視中の腕章を腕にまき（安全パトロールとするところもあります）、チェックシートをもって随時実施します。チェックの結果は、上長に伝えられ、さらにできていない部門は２度目の巡視を受入れます。それでもできていなければ勧告、さらにできていなければ院長に報告といったながれをつくります。
「６．評価されたのちどのように対策を徹底するのかについての権限がどこにあるのかがわからない」
という状況を打開して、リスクマネジメント委員会（あるいは巡視をする部会）に権限をもたせることが必要です。
いかがでしょう。多かれ少なかれ、巡視をしている病院は増加していますが、システム化されていないことや権限が不明確なため、結局は趣旨が理解されていなかったり、成果をあげられなかったりしているのが現実です。
（続く）
「よい病院、よくない病院の見分け方同時記載記事」
2006年02月01日
リスクマネジメントの問題点（３）
「３．対策が現場に周知されていない」という問題です。
実際には、リスクレポートをコピーしたものを職場にファイルをしたり、対策が立案されたのちそれをフィードバックするといったことが行われますが、それから先は職場での対応になってしまいます。
本来はインシデントアクシデント部分がマニュアルに記載され、そこでそれらが教育の対象となるといったことが必要となります。
実際に事故を起こした本人に対し直接的な教育ができないため、全体に対し事故を発生した部分の記述についてだけを、全職員に対し特徴的に教育するといったことによって教育をすることで、含まれる本人を教育するという方法を採用します。
事故対策⇒マニュアルへの反映⇒教育対象⇒教育というながれになります。
さらに、巡視活動を行うことによって対策が実施されているかどうかをチェックします。
なお、対策をウェブ上で開示し、それに各部署が実行した事項を記入する、といった方法を採用している病院もあり、より対策を実施するよう誘導することが可能です。
ここでは当対策資料に記載がない部門については対策の実施を促すということを通じて徹底が行われることになります。
何れにしても対策の明確化⇒現場へのフィードバック⇒教育の対象化⇒結果の検証といった活動が行われることによって成果のあがるリスクマネジメントができるようになります。
（続く）