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2006年10月27日

医療機関全体の構造(2)

すでに一部であり、全体である。個々の医療機関のあり方を示した状態です。独立した一部でありながら、全体を構成する部分である。
 
 ということもできます。これは全体が成り立つためには一部が必要であり、一部が成り立つためには全体が必要であるという意味でもあります。医療機関や介護施設をマクロで捉えたときに、これほどこの文脈がフィットする時代は過去にありませんでした。個々が成り立つように活動すれば、それで全体が自動的に成り立つという時代ではない。

 個々は全体が成り立つように活動することが重要である。個々が無秩序に動けば全体が成り立たない。全体が成り立たなければ結局個は成り立たなくなる。このことに気がつけばあらゆるネットワークをいま組成しなければならない理由が理解できます。急性期病院は急性期病院としてだけではなく、診療所や介護施設、訪看を視野に入れた活動を行うことで、自らの機能を果たすことができるということを知らなければなりません。
 
 一部の超競争状態における優れた急性期病院は、いまだ自らの機能を徹底することにより自らを活かすことができると錯覚しています。しかし、間違いなく看護基準とともに平均在院日数が短縮し、患者を外に出していく必要があります。出さなければ入れない。やはり後連携における患者の行き場所を確保しなければならないのです。

 当たり前ではありますが、有効で患者の立場に立った療養環境を用意することができなければ、自らの使命を果たせない。それが医療機関や介護事業者である、という主張です。たぶん皆さんが考えている地域完結型医療より範囲の広い概念であると考えています。その説明は順次することになります(続く)。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載」

 

投稿者 石井友二 : 03:01 | トラックバック

2006年10月26日

大阪の時間

今、ホテルのチェックインをしたのち思い出してまた会社に戻っています。今日は東京で午前中仕事してから福岡、そしていま大阪の事務所にいます。

 先ほどS社のお客様2名との会議終わり、食事をしたあと戻りました。明日はK病院での仕事とS社主催の講演会で1日終わります。夜はS銀行の方と病院に関するMTGありますが、1日中大阪です。大阪支社のスタッフは今日は山形でデューデリです。東京からのスタッフも含め5名のスタッフが病院買収の監査をしています。で、私はここにいて、またまた一人でブログです。
 
 というか、来週は仙台の病院買収、再来週は大阪の病院買収のためのデューデリがあります。11月中旬は九州の病院、そして東京の病院と際限がありません。いったい日本の医療はどのようになるのでしょうか?最近講演会でも話をしますが、急性期、慢性期、診療所、介護といった独自の仕事ではなく、垣根なくすべての医療機関や介護施設や居宅支援事業者がすべて協力して経営資源を最大活用していくことが必要である時代に入りました。

 でなければ個々が成り立たない、そんな状況です。国の考え方もよくわかりますし、病院がいままでマネジメントに対し力を入れてこなかったこともよく理解しています。しかし、到達点まで一足飛びに行ける病院がどれだけあるのでしょうか?

 多くの病院は方法が判らず、淘汰される道へ突き進んでいます。組織論、リーダーシップ論、マーケティング、SP、人事管理、原価管理、財務管理、キャッシュフローマネジメント、さまざまなマネジメントの領域を学際的に踏破する必要はありません。

 しかし、少なくとも今どのような課題があり、どうしていけばよいのかについて思考し、具体的な行動を起こすことができない病院があまりにも多い。強いリーダーがでてこなければなりません。ワンマンではなく、独裁者ではなく、職員の力を活かし、成果をあげることができるトップマネジメントが正しい行動を取る。それができれば間違いなく病院は覚醒します。

 出でよリーダーとしてのリーダー、と願わざるを得ません。私たちも微力ではありますが、できるだけのことはさせていただくつもりです。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 01:48 | トラックバック

2006年10月21日

医療機関全体の構造(1)

急性期や慢性期、そして診療所と医療機関にはいくつもの業態があります。

 これに介護施設や居宅支援を含めるとさらに多くのパターンで医療、介護が提供されていることがわかります。これらについて、個々に現状における問題点を出すと、それはそれはたくさんの課題がみえてきます。これらについて個別に解決しているのでは埒が明きません。

 医療が全体としてどこに向かっているのかについて構造として考える必要があると思います。少子高齢化、財政逼迫といったキーワードと、合理性や医療の質の追求というテーマ、高密度という分野は医療の質に担保されると考えれば、医療の質を考えることで足ります。
 
 また、もっといえば、医療の質を追求するプロセスにおいて、間違いなく合理性も確保されることになりますから、これも医療の質の向上を見据えた対応を行うことで十分です。ということで医療の質の向上、ということをテーマとする。

 これらを徹底することによって、必ず今後の進むべき方向がみえてきます。
 医療の構造を考えるときの解決策は、地域完結型医療介護です。これらについては、また明日説明することにしましょう。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 21:56 | トラックバック

2006年10月18日

権限規程は経営資源最適化の道具です(2)

(3)承認
   承認は、何かを行うことを承認する権限です。これは決裁と同義です。すなわち起案者が起案し、審査をする者がチェックしたのち、わかりました、それではそれをお願いします。といった決裁を行うことが承認者の権限です。決裁を行ったと言うことはそれについて責任を負うことですから、責任を果たすためには決裁をする対象を充分調査をしなければなりません。調査をしないで承認してしまったということがあれば、あとで最も責任を問われるのは承認権限者です。

 (4)報告
   報告を受ける権限です。報告を受ける権限を持つ者は往々にして最終の責任を持っている者です。

本来はすべて報告権限も承認(決裁)権限も、そして起案も審査も一人が権限を持っていればこれほど楽なものはありません。組織であっても、これをしよう、まてよこれでよいのかな、OKだ、それでは実行しよう。このことは記録に残しておこう。といったながれがそれです。

しかし、組織が大きくなり業容が拡大すれば、間違いなく一人では何もできません。そこで権限規程をつくり、すべての権限をトップが委譲する。それが組織のなかでそれぞれの役割をつくりあげるポイントとなるのです。権限をすべて委譲したのであるから、最後には報告を受ける。ということは当たり前のこととなります。

だた、報告権限を持っている者は単に、ああそうですか…と報告を聞くだけではなく、それはもう少しこうしたことをしなければなりません。こうしたことを追加的にチェックして下さい。といったことについて承認権限を持つ者に指示をしなければなりません。本質的には最終的な責任はすべて報告を受ける権限を持っているものが負うからです。承認されたものがそれでよかったのかどうかについては、きちっと確認を行い、めくら印を押すということが無い様にしなければなりません。

1. 考え方
   職務の分担や権限の行使担当者が決まっていないと、誰が責任を取るのか、誰が責任をとらなくてよいのかが不明確になります。

責任をとる代わりに権限をもつ。権限があるから責任をもつ、という関係をつくりあげることで、組織における役割が明確になります。役割が明確になることによって漏れのない、無駄や過不足のない仕事ができるようになります。組織が有効かつ円滑に運営され、経営資源が最大限活用されることによって、期待する成果を出すことができます。
   権限規程がなければ、こうしたことができず組織の構成員はバラバラに動き、誰も責任をとらず、そして人のせいにして何もせず、あるいは皆が同じことをしてしまい、
  仕事はメリハリのないバラバラなものとなります。権限規程を早急に作成する必要があります(続く)。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 02:20 | トラックバック

2006年10月17日

デューデリチーム物語(2)

 銀行の不良債権処理、そして事業用ビルの購入、居住用のマンションのバルクでの投資、さらに商業施設と不動産ファンドの投資先が広がり、ついに米国のリートの3~4割が病院であるように、日本でも投資が病院に向けられてきたということになります。
 
 どうしてもマネジメントを強化して収益をあげ、利益をあげることで投資資金を回収しようとするため、マネジメントの強化としてコンサルティングの依頼が我々に来る、ちうことになります。我々はあくまでも医療の質を向上させ、増患する。受け入れののための仕組みづくり、スタッフの育成、医師が働き易い環境づくりを行うことがミッションです。

 あくまでも結果としての利益、病院が患者に選ばれた結果としての利益やキャッシュを確保することが帰結であると考えています。それはひいては職員の処遇改善や施設の充実をもって地域医療に貢献することである。

 放置すればなくなる病院を救うということは傲慢であるかもしれない。厚生労働省の方針には反するかも知れない。しかし、そこには患者が入院しているし、介護の利用者が入院しているということも事実であり、我々がなかに入る理由になっています。

 本当にできるのか、自分達がそれをして良いのだろうか。そしてこの病院を職員とともに活性化できるのか、いつも自問自答するなかで、マネジメントのコンサルティングに入ります。

 我々の経験や知識や知恵が少しでも病院の役に立つのであれば、我々は従来から主とした顧客である急性期病院だけではなく、こうした環境で疲弊し、まさに倒れようとしている療養型病院を対象としたコンサルティングに入ることを躊躇しない、と決めました。

 医療従事者ではない我々が少しでも医療機関に貢献できるのであれば、こうした活動を心あるファンドとともに、できるかぎり続けて行きたいと考えています(続く)。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 00:23 | トラックバック

2006年10月16日

デューデリチーム物語(1)

先月から今月にかけて、病院のデューデリゼーション(調査)を3つ実施しました。いわゆる買収のための調査です。チームは公認会計士と医事担当者、補助者から構成された3~4名で動きます。病院によってスタッフは入れ替わりますが、ほぼこの構成で、財務と医療の調査を実施することになります。

 財務デューデリにおいては、病院が作成している決算書が買収先に対し正しいということを証明するために行います。実際のところ、会計処理が間違っていたり、粉飾している、あるいはオーナー一族の不正の温床になっていることなど、びっくりすることが数多く発見されます。そもそも買収されなければならない理由があるわけで、どの程度網羅的にそうした問題点を発見するのかがチームのミッションになります。

 また、一方で医療デューデリを実施します。病院の概要、施設基準、点数が分析され、レセプトのチェックが行われます。そこでは医事自体の質や弱点も把握されますし、また、こうすればこのような点数がとれるようになる。

 そしてこういう医療をすれば、この売り上げはとれる、ということが認識されます。最近の事例ではやはり看護師が少なく施設基準が最低レベルにいっているため、結局収益が激減している病院、手術内容があまりにも貧弱になってしまい、点数がとれていない病院、医事が弱いので、とるべきものがとれていない病院など、さまざまな理由により収益を落としている例がでてきています。

 当然こうしたことでしか収益悪化の原因はないわけで、そしてある意味強化しようとしてもできなかったわけで、それらを発見したとしても病院側も理解していることも多くあるわけです。

 しかし、我々チームはファンドの要請に応じて、これだけの利回りでの投資をしたいという方針に対し、それは困難です。あるいはなんとかコストリダクションできれば、利益はでますといったアドバイザリーを行う必要からの調査をしなければならず、とにかく重複なくかつもれなく問題を提示しなければならないわけです(続く)。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 23:17 | トラックバック

2006年10月15日

診療所と介護(1)

昨日は北九州で講演会でした。S社の会員セミナーでしたが、30名弱の医療機関のが方が集っていただき、診療所がこれからどのように活性化していけばよいのか、そして介護事業とどのように絡んでいけば良いのかについて2時間お話をしました。

 ここのところ講演会が続いていますが、どちらかという急性期や療養型の病院の方々を対象でしたから
久しぶりの診療所と言う感じでした。でもお客様のなかに数病院、急性期と療養型方が含まれていましたので、地域連携での診療所との関係や、院長ドクターが数名いらっしゃったので、急性期病院でのDPC、療養型病院での4つの問題解決策について説明しました。

 昨日のPPTの目次は次のものです。
1.診療所をとりまく環境の確認
(1)療養型病院が減少
(2)急性期病院が淘汰
(3)開業増加
(4)競争激化
(5)介護施設の淘汰
(6)シルバーマンションの増加
(7)在宅医の役割増大
2.診療所はどうあるべきか
(1)家庭医としての役割増加
(2)地域医療の要としての存在
(3)急性期病院との連携強化
(4)施設との連携強化
(5)居宅との連携強化
(6)介護事業者との連携強化
3.地域連携の重要性
(1)医療連携
  ①急性期病院
  ②他診療所(ユニット化)
(2)介護連携
  ①施設
  ②シルバーマンション
  ③在宅
(1)と(2)のニーズでは、(2)のニーズ増大
4.地域における役割
(1)地域住民の健康管理
(2)家族すべてのかかりつけ医
(3)診療所ユニット形成による一次医療の徹底
(4)二審体制での対応(診療科、医師が異なれば同日初診料OK)
(5)病院におけるカンファレンスを通じた知識の修得
(6)介護サービス事業者への営業活動
5.介護事業とのコラボレーション
(1)24時間療養支援診療所としての協力体制整備(在宅療養支援診療所)
(2)在宅医としてのノウハウ確立
(3)介護施設への巡回訪問
(4)シルバーマンション建設への協力
(参考)主要要件
(1)保険機関として24時間体制及び医師情報を文書による提供
(2)訪問看護の担当看護職員の情報を文書による提供
(3)緊急入院体制の確保
(4)ケアマネとの連携
(5)在宅看取り数の報告他
6.診療所としての独自性確立
(1)地域で抜群の知名度づくり
(2)ドクターとしての信頼性確立
(3)懸命な姿勢づくり
(4)地域での協力体制整備(急性期・慢性期)
(5)外来二診体制づくり
(6)外来と往診の2本立て
(7)地域イベントへの積極的参加(企画)
7.診療所増患対策(1)
8.診療所増患対策(2)
9.診療所増患対策(3)
10.診療所増患対策(4)
11.営業対策(1)
12.営業対策(2)

 この講演会では、医療の原点に帰り、徹底的な質をあげていくことが患者から選ばれるおおきな条件となる、という説明をしました。最終的には奇をてらった技法ではなく、医師や医療従事者が地域に浸透し、地域住民の健康管理を行い、安心して健康で豊かな人生を送ることができる環境を診療所がつくっていくことが必要である、という結論です。

 介護についても新しい概念で、我々が科学的な介護システムをつくりつつある事例の発表をしました。
これから大きく社会保障が変わってくるなかで、質の高い医療介護の仕組みをつくり、大きながなれをつくりあげることが我々の役割であると、考えています(続く)。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 13:20 | トラックバック

2006年10月14日

医療崩壊(1)

なかなか、忙しくレターがかけませんでした。それは、大きく仕事が変化してきているからです。7月以降療養型病院はどんどん業績を落としています。そして急性期病院も他人事ではありません。医師の不足問題をはじめ、多くの課題を抱え、業績を落とす病院が増えています。
 
 というか、それまできちっと経営してきていない病院が、ここに来て、その事実がおもいっきり露見した、ということでしょうか。医療制度改革以前の問題がある病院が大半です。私のオフィース(東京)の机のうえには病院の決算書が山済みになっています。全国の病院が売りに出ているからです。

 ある病院は銀行のコンペで債権を売られて理事長自身も責任をとらされ、破産する、しかし職員は詳しくはしらない。あるいはある病院は借入金の返済ができずに、不動産ファンド会社に病院を売り、あるいは建物土地を売り、リースバックで資金を作りしのぐ、といった状況があります。ある九州の病院は新病棟を建築したとたんに倒産しそうになり、売りにでています。
 また、ある東北の病院は新病棟の借入金を一銭も払わずファンドに体を預けることになりました。

 我々はそうした銀行やファンドの依頼を受けて、コンサルティングに入り、経営を立て直す、従来からいくつかの銀行とそうした企画で仕事をしてきていますが、半端な量ではない状況になってきたのです。
 
 スタッフも増員をかけていますが、急に病院というとても難しい業種で再生コンサルティングをできる者は日本にもそれほど多くなく、ブログを書く時間が捻出できなかったということです。

 うちのスタッフも徹夜をしたり、夜終電まで頑張ってくれています。しかし仕事が増えるからといって単純に喜べない状況があります。日本の医療が崩壊しかけているのではないかという恐怖があるからです。

 よい医療機関は益々良く、しかしよくない医療機関は益々悪くなり破綻する。厚生労働省がまさに医療の原点に帰り、合理的で質の高い、そして高密度な医療を目指しているかぎり、こうしたことは起こるということはよくわかります。

 ただ、急激すぎる。
 
 急激すぎるために患者はどうなるのか、という視点がみえてこない。医師はわがままに残業はしない、早く帰りたい、オンコールはでない、救急車は断る、はたまた新患をことわる(面倒くさいからだそうです)、休日が欲しい。確かに医師も人間であり神聖化するつもりもなく、偶像化するつもりもありません。

 でも環境はこうである、医師もこうである。他のスタッフもそうである、そうした状況で、病院が破綻する。患者の軸足にたった、医療がなぜできないのか、マクロとミクロのレベルの問題や課題が多くみえてきていることは確かです。

 思いのままに書いたのでまとまりがなくなりましたが、我々は結局は闘うつもりです。
 
 良いスタッフに恵まれている私たちが、微力ではありますが、まず立ち上がります。いま全国で良心をもち、現実と戦っている多くの医療従事者の黒子になる覚悟です。良い医療、患者の視点で医療(そして最近は介護のシステムづくりも行っていますが)マネジメントづくりにに挑んでいきます。力不足であるし、研究しなければならないことだらけですが見ていてください。また、報告します。

「よい病院よくない病院同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 12:56 | トラックバック

2006年10月07日

権限規程は経営資源最適化の道具です(1)

ちょっとながいタイトルですね。クライアントに行き、権限規程の作り方を説明してきたので、それをご紹介します。それではスタート。

1.はじめに
   権限規程は、企業における仕事上の権限と責任を表す規程であるということができます。

2.内容
   権限は、権利と似ています。しかし、その権利は仕事を進めるという目的を達成するための仕事上   の権利です。組織において仕事を進める権利があるということは、一方で責任をとる、ということで    もあります。
   仕事上の権利はは4つの形で表現することができます。
   ①起案(きあん)
   ②審査(しんさ)
   ③承認(しょうにん)
   ④報告(ほうこく)
  がそれです。

(1)起案
   起案は、提案する権限です。誰かが仕事をするときに、その権限を持ったもの役割を持つ者が、あ   る仕事をすることを提案することを表しています。これをしたいがどうでしょうか、ということを組織に問   うときにこの言葉を使います。経費の支出にしても、仕入にしても一定の権限のなかで承認されてい  る仕事はありますが、その都度判断を仰がなければならない、あるいは形式的に仰ぐようルールが決  定されている仕事があります。それらについては誰かが「起案」することで仕事がはじまる、それが起  案の役割です。

(2)審査
   審査はチェックをする権限です。組織で、何かを行うとき、起案されたものが正しいのか、起案す    べき権限に基づいて行われているかどうかを審査する必要があります。審査することは、確かに起案  者が起案の権限と責任をもっていますが、私もそれを審査して正しい権限に基づくものであるという   ことを確認しました、という表現をする行為であるということができます(続く)。


「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」 

投稿者 石井友二 : 21:15 | トラックバック

2006年10月01日

原価計算の必要性(3)

最近の講演会以来やコンサルティングを受けたいという依頼の多くが、病院原価計算になってきました。
 DPCの時代においては、部門別原価計算や患者別疾病別原価計算、そしてまつわる指標管理ができなければ、暗闇で、しかし少し目がなれているなかで仕事をしていくことしかできません。あるときはうまくいく、でもあるときはうまくいかないということになります。
 10年前から病院原価計算に着手し、研鑽を継続してきましたが、やっと出番がきたという領域です。


 現状をつぶさに把握する。そしてどこに課題があるのかを精緻にチェック。課題解決行動をとることが、収益をあげる、コストを下げることにつながります。たとえばDPCでいえば丸めになる入院収益ににおいて、医療の質を高めながら、あるいは少なくとも医療の質を落とすことなく、不効率の発見や生産性をあげ、問題解決していくためには、原価要素である直接材料費や、直接労務費、直接経費や治療間接費のどこに課題があるのか、そして全体としてベッドの使い方は正しいのかそうではないのか、看護プロセスに問題はなかったのかどうか、といったことがタイムリーに把握できなければなりません。

 病院管理会計の導入がいまの病院には最優先されなければならないのです(続く)。

「よい病院よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 00:53 | トラックバック