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2007年04月30日

DPC及び後期高齢者医療を前提とした仕組みづくり(3)

3.各委員会の役割
 各委員会は経営改革委員会を中心として、DPCや後期高齢者制度を意識した活動を行っていく必要があります。DPCや後期高齢者医療制度を無視して運営をしている現状において、これから起こるあらゆるリスクを回避することはできません。

 戦略的にどのような方針をもち、この病院を運営していくのか、平成22年4月から出来高による請求に代わり、急性期で採用しなければならないDPCにはどのように対処していくのか。そのために何をしなければならないのか。そして、後期高齢者医療は20年4月から導入されますので、その対策も議論しなければなりません。

 制度の変化がどうであれ、常に医療の質の向上に向けた活動を行っていくことといった概念的な指示をすることも必要ですが、ここに至っては具体的な方針や具体的な指示を出し、現場がリアリティのある動き方ができるよう、手を打っていく必要があります。制度の変化について、どのような対応をしていけばよいのか、ほとんど何も議論されていない現状で、次の手を打つことはできません。
   環境変化に対してどのように行動すればよいのかを決定していくことが必要です。

4.まとめ
 厚生労働省は、2011年度までに国と地方を合わせた社会保障費を1兆6千億円抑制しようとしています。彼らの決意はゆるぎはありません。ゆり戻しがあると考えて行動できない病院は必ず淘汰されます。DPCにおいてやることは明確です。医療の質の向上のための科学的管理を導入することです。後期高齢者医療制度においても増患のための地域連携や戦略の明確化が必要となります。この病院をどうするのかについて徹底的に議論し、決定し医師を交えてどう行動するのかについて話し合いをもつことがまず第一歩であると考えます。

「よい医療、よくない医療の同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 10:45 | トラックバック

2007年04月26日

DPC及び後期高齢者医療を前提とした仕組みづくり(2)

(2)後期高齢者医療制度
 後期高齢者医療制度が平成20年4月から施行されます。4月21日に発表されたように、公的な資格として総合診療医が認定され、かかりつけ医として後期高齢者の看取りまで行うこととなりました。

後期高齢者医療においては、外来の診療報酬包括化と、75歳以上の高齢者は、まずかかりつけ医である診療所へ受診し、のちに紹介状をもたなかれば病院へ行けないという、公的かかりつけ医制度が導入されることになっています。

老人保健制度の見直しを行ない、保険料の負担構造を変更することと、フリーアクセスを制限し、高齢者のサロン化や複数医療機関への受診を排除することにより医療費の削減を行うことが制度導入の目的となっています。
   
したがって、外来依存している病院のなかには、制度が機能すると、業績を悪化させるところがでてきますが、逆に手術を軸として活動している急性期病院にとっては、紹介による効率よい治療や入院が誘導されます。診療所にとっても、増患ができるチャンスではあります。しかし、制度自体にはさまざまな課題があり、議論をする必要がありそうです。

制度はまだまだできたばかりであり、医師への点数が高いということは、届出をしていない医師が往診した場合と、在宅療養支援診療所の医師が訪問したときで差がつくことについて理由がわからないなかで、地域住民は診療を受けなければなりません。
後期高齢者医療制度に付随して、公的かかりつけ医制度が導入されるということであり、在宅療養支援診療所とどのように違うのか、同じなのかを見極める必要があります。

うがった見方をすれば、在宅療養支援診療所の数が思ったように増加しない現状において、義務的に、公的かかりつけ医制度を導入し、標榜している科によっては、患者からの申し出があれば高齢者の登録を受けて患者を看る、ということが開業していることの条件であるということになる可能性もあるといわれています。

さらに、厚労省は、2008年度診療報酬改定で、夜間・休日の急患診療に携わる開業医を優遇する報酬体系とする方針をだしました。現場で厳しい労働を強いられているといわれている勤務医の負担を軽減するという主張は、ある意味正しいという思いはありますが、他方でもこれまで以上に多くの患者さんを診なければならない開業医の負担は大きくなります。
何れにしても、急性期は要件が厳しく、療養型についてもベッド数が制限されるなかで、医療機関の構造変革が行われている現状において、外来機能や療養支援の機能をもつ診療所の役割は益々大きな物となることは間違いありません。開業にあたって、あるいは診療所を継続、拡大していくためには、在宅医療に無頓着ではいられないのも事実です。
なお、厚労省は19年4月17日、「第2回医療構造改革にかかわる都道府県会議」を開催し、医療構造改革案を公表しました。
その内容は、複数の開業医を地域でチーム化し、必要な患者さんが24時間診療を受けられるように、休日や夜間診療を当番制で担当します。また、ケアマネジャーと連携して高齢者のかかりつけ医として介護サービスにあたることなどが骨子です。

 これらも一連のながれのなかで、後期高齢者医療に先立つ環境づくりであるといことができます。貴院にとって外来患者のうち75歳以上の患者がどれだけ減少するのか、それ以前に外来診療が定額制になったときにどのような影響があるのかについてシミュレーションをしてみる必要がありそうです。
 さらに、今後、後期高齢者の外来が包括になったときの対策や、どのように連携を強化して外来患者を確保するのかどうかについての検討を早急に行わなければなりません(続く)。

「よい病院、よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 21:10 | トラックバック

2007年04月25日

DPC及び後期高齢者医療を前提とした仕組みづくり(1)

今日は関東のある病院でミーティングをしました。そのときの資料です。何回も説明していることではありますが、さらに整理をしていただきたく、掲載します。

1.はじめに
   DPC及び後期高齢者医療について徹底した検討を行う必要があります。

2.内容
 (1)DPCについて
 DPCに向けた取り組みを貴院では行っておりません。10:1の看護基準をもつ53万床の病院のうち29万床が昨年までに、そして今年は10万床の病院がDPCの手上げをして準備病院になろうとしています。
 40万床しか急性期病院としては残さないという厚労省の方針のもとで、病院としてのDPCへの取り組みをしていない貴院では、22年にDPCが全適されたときに
制度に対応することができず、結果として業績を落としてしまうことになります。※
 今後DPCに対する取り組みをしない、あるいは出来ない病院は、回復期病院として亜急性期を担うことになります。貴院としてどのような方向に進んでいくのかを十分検討し、急性期病院として活動していくことを決定するのであれば、イコールDPCへの取り組みを早急に開始する必要があるでしょう。
   
①DPCシミュレーション
 DPCが採用されれば、いまの出来高と比較して何がどう変化し、いくらのロスがあるのかを検証。また、DPCは主疾患として何をとるのかにより点数が異なりますし、また入院期間におけるDPCの組み合わせによっても点数が異なります。これらについて研究を重ね、自院の診療体制における最適な医療をどう行うのかについての方針を決定する必要があります。

 ②増患対策
 DPCにおいては、在院日数をかなり短縮することになりますので、ベッドを埋めるためには、増患を行う必要があります。
 ⅰ)現在の標榜科による治療をより推進する
 ⅱ)プロモーションを行う
 ⅲ)新たな診療科を標榜し、従来来院していなかった患者をとる
 といったことが必要となります。後に説明するように後期高齢者医療制度において、
75歳以上の患者が外来受診を抑制されるようになれば、外来依存体質は瓦解します。いまのうちに増患のための対策を立案することが必要です。

 ③在院日数短縮
 DPCにおいては、クリティカルパスを多用し、科学的な管理を行うことが求められています。リスクマネジメントの徹底により事故やインシデントを起こさないことや、一人ひとりがスキルをあげ、生産性を高めていける仕組みづくり、そのためのマニュアル作成や教育制度の徹底といったことが求められているのです。クリティカルパスについても、より精度を増し、常に改定が行われる体制整備が望まれます。
 勿論、地域連携パスや、外来パスにより、より一層の在院日数短縮を行うことになります。
  
 ④コスト削減
 DPCは毎年さがりつづけます。なぜならば、どこかの病院が過小診療を行い、計算上の原価を引き下げると、それに応じて点数を改定するということが繰り返されるからです。
それは、自院が利益を出そうとすると、ひきづられるようにDPCの点数が下がるということが繰り返される結果、アメリカのように(アメリカはDRG)、20万円の盲腸手術が外来での5万円になるといったことが平気で行われるようになることを意味しています。

 したがって病院側は常に業務改革を行い、全体のながれについていける体制をつくりあげていく必要があります。業務改革を継続することが必要です。

 ※DPCにおいては、現在の出来高と比較して明らかに点数が下がる仕組みとなっています。また、病院全体の平均在院日数という視点での入院基本料は原則としてなくなり、一疾患当り在院日数が決定されていますから、どこかで調整するということがあまり意味をもたなくなります。一人ひとりの治療に対し、どのような成果をあげるのかが今後の医療の基本的事項となります(続く)。

「よい病院、よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 17:08 | トラックバック

2007年04月21日

DPCの勘所(2)

出来高からDPCに移行したときに調整係数等をつけていますが、3年後に廃止決定しています。多くの特定機能病院は、利益がでなくなるといわれていますが、代わりに急性期としての評価を行い便宜を図る方向であるといわれています。
(1)専門外来の有無↑
(2)時間外入院、手術↑
(3)痴呆患者の割合↓
(4)新規技術の導入実績↑
 高度先進医療の承認・実施・申請件数
(5)治療実績↑
 契約件数、実施件数、対処患者数、専任治験担当者を配置したセンタの有無
(6)医療従事者(外部)の研修受入れ、指導実績(2週以上)↑
(7)救急体制
  24時間診療体制の有無
(8)医療従事者の指導実績
  指導医の数、5年以上経験の医師数、1病床当りの専門医、認定医、研修医受入れ数ピアレビュー制 度の有無
(9)看護師配置実績
  入院患者一人当たり看護師数、専門看護師数
(10)第三者評価
  病院機能評価、ISO

                                  (北大松浦助教授資料から)
ということになるとの意見です。
 これであれば、DPCがなぜ7:1を条件としていなかったかということがわかります。10:1での体制+7:1をとっていれば別途評価しますよ、ということなのでしょう。厚労省の方の考えを垣間見ることができます。

「よい病院、よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 20:28 | トラックバック

2007年04月20日

DPCかDRGか

いま、巷ではDPCかDRGかで大騒ぎになっています。アメリカでは一入院当りの診療報酬であるDRGが採用され、一方日本は一日入院当り診療報酬であるDPCが導入準備されていました。そもそも出来高であった診療報酬が原則ドクターフィーをのぞきすべて定額になるということ事態、大きな事件であったわけですが、既に29万床、そして今年は39万床の病院がDPCの適用及び準備病院、さらには手上げ病院として舞台にあがってきます。

 厚労省は急性期病院はDPC適用が前提であり、DPCを適用しなければ急性期病院としてはなりたたないよう報酬を決定してくるでしょう。勿論、DRGがそうであったようにDPCも統計を取り続けるなかで、徐々に点数を下げ、業務改革を行わない病院は利益がでないといった仕組みにしていくようです。

 PCデータを整理していたら、次のような文章がでてきました。これは何かの雑誌の原稿として書いた者の一部であると推定されます。

 DPCは1日入院単価での「まるめ」の診療報酬であり、常に変更されるものでもある。ある病院がICDコードで申請したデータは、厚生労働省により統計化され、病院の診療状況がチェックされたのち、そのデータをもとに次の点数が決まる。

 各病院が利益を出そうと必死になって治療を合理化し、生産性をあげていくと全体としてそれがおおきな傾向になれば、次のDPCの疾病別の点数は引き下げられる、ということは常にコストを削減するため質の高い医療を行う病院しか残れない、ということである。したがって、DPC下においてはコスト削減がテーマとなる。

 部門別損益計算や行為別原価計算、患者別疾病別原価計算などを行うとともに、どこのコストが標準よりも高いのかについて徹底的に分析することができる管理会計が導入されなければならない。コスト目標に対して同動くのか、医療材料の仕様をどう落とすのか、安く購入するのか、無駄なことはしない。固定費や変動比率を同下げるのかについて議論することになる。

 ということで、いつも病院関係者と上記の話しをします。結局は診療報酬請求方法の習得ということではなく、DPCは病院業務改革による医療の質を向上させつつ、質の高い病院だけが存続していくためのかなり、インパクトのある手法であるということを。
 そのなかで、最近DRGの議論があります。
 DRGの適用があるのではないか、そのためにDPCの準備病院の手上げをしないのではないかという話です。あまり多くの病院がDPCを導入してしまえば、DRGへの移行ができないのではということがまことしやかに語られています。
 DRGになれば、もっと大変な環境になることは間違いありません。

 しかし、ある病院の幹部が話していました。「どちらでも関係ない。私たちは制度には翻弄されない。自分達が質を高め続ければ、どっちになろうと変わりません。やることをやるだけです」結局はこういうことなのでしょう。

「よい病院、よくない病院の見分け方掲載記事」

投稿者 石井友二 : 00:28 | トラックバック

2007年04月10日

新千歳空港発544便は闇を切り裂き飛行した

今日の新千歳空港発羽田行きのJAL544便は40名程度しか搭乗していませんでした(アテンダントの方からの聴取)。というかほとんど空席で、大きな747型機(ジャンボ)にはあまりにも少ない搭乗者でした。当然、20時55分発の飛行機ですから窓の外は暗く、小さくゴーという音だけを耳にしながら747型機は飛行を続けていました。

 この記事をブログに載せるときには空港にいるはずで、すが、まだ今は空の上にいて、空港の喧騒さに触れることはありません。
 今日は少ないんですね…といった私の言葉に、アテンダントは困った顔をして、そうなんです…と答えました。こんな状態、それは訪問する病院の病棟と同じであることに気がつきました。まったくこんな感じです。飛行機はたまたま、春休みも終わり、遅い便で搭乗者がいなかった。しかし、病院の利用率低下は恒常的であるところが多くあります。
 
 いったいどうすればよいのか、もう判りませんと話す事務長もいます。
 また、どうしたらいいのかうちのスタッフにはもう解決できないだろうという院長もいます。利用率が下がり、しかし、外来は高齢者で溢れている病院もありますが、明らかに20年の4月からは患者が激減するでしょう。やはり窓の外は暗く、どこに着陸するのかも判りません。ただ、懸命に、ゴーという響きが聞こえてくるほど慌てながら時間が過ぎていく病院もあります。

 今日訪問した病院では、DPCのために病院原価計算を実施していくことになりました。
 部門別損益計算は既に実施しています。DPC点数表を看護師が持ちながら患者さんが入院したらその点数表を見ながら医師と議論する、そんな別のクライアントの病院の話しを院長にさせてもらいました。
 その病院は既にDPCは準備病院ですが、部門別、疾病別を実施してます。DPC準備委員会がパス委員会を中心にして発足しました。
 私たちが常々説明しているシミュレーション、在院日数短縮、増患、コスト削減をテーマとしてプロジェクトを組成、それぞれの役割をもって、BSCに載せながら実行することで動いています。既に目標管理制度は10年前に導入しています。Pマークをとり、ISOをとり、機能評価をとり、総合リハをとり、外来分離をし、電子カルテをいれ…、とその都度、その時期を疾風のように乗越えてきている病院です。

 ところで、DPCでは、なぜか出来高とのシミュレーション、DPCをどのようにとるのかのシミュレーションが行われています。確かに無駄な治療はしない、個々の治療に併せて入院する、といったことのためのシミュレーションは良いでしょう。また、何かの行為を「しない」ということでのコストリダクション(原価低減)も良いでしょう、しかし、それで終わっている病院があまりにも多い。出来高はなくなるのであるから、シミュレーションしても仕方がない、調整係数もなくなります。DPCの組み合わせについても、入院の意味がわかれば当然のことです。

 また、治療を止めてコストを下げるという感覚になるのもおかしい。なぜならば何かをしなければコストは下がり利益はでるに決まっているからです。病院の皆さん、よく考えてください。そのようなシミュレーションをするのではなく、包括のなかで、もちろん手術をすることについての入院を急性期は受け持つということを受容することと同時に、質を落とさず(つまり治療を止めて利益を出すというだけではなく)業務改革を進めることで生産性をあげる、結果として効率をあげるという側面を重視しなければならないことに気がつかなければなりません。

 先ほどのような、これまた数多くある優れた病院は、DPCは医療の質向上のための仕掛けであることを知っています。だからシミュレーションやベンチマークをあまり重視していません。

 業務改革のための行動を誘導するため、原価計算を行い、どこに治療上の行動課題があるのか、無駄があるのかを探していこうということに軸足をおいた活動を開始しています。

 看護師のSさんは、看護業務すべての原価標準をつくるため、すべての行為の標準時間を設定するという作業に入りました。そうしないと疾病別原価計算(実績)をしたときに、どこに課題があるのか判りませんから、と、実務に合った、無理のない、という部分で妥協し、そこまではまだと躊躇する私に説明しました。固定費の削減や変動比率の削減といったコスト絶対額の削減をも既に実施し、そして直接労務費の分析に入る…、それこそが医療看護の原点に通じる大きな道であることをその病院は知っています。

 DPCはDPCであろうと、DRGであろうと、病院が現状を知る、問題点を発見する、課題化する、そのために原型さんをする。パスのバリアンス、DPCの期間を目標とした業務改革、そのための教育、ナレッジマネジメントの材料としてのマニュアル、レベル2以上の事故を撲滅することで(つまり質をあげ)在院日数をどのように短縮するか、個々の業務の無駄を排除し、そして入院当初からアセスメントをしながらのディスチャージ、看護プロセスの見直しによる看護の質の向上、SOAPの質は…といった部分を常に最高のポジションに誘導するトップのマネジメントが必要です。

 うちは制度には翻弄されない。やるべきことをやる。といいきる病院幹部がいる病院と私たちは活動しています。自院の損益構造を改革することはシミュレーションやベンチマークからは絶対に生まれてきません。この部分をよく理解して欲しい…。そんなことを思いながら外を眺めています。

 あと10分で羽田空港に到着する…というアナウンスがありました。飛行機は暗闇のなかを、適切なシステムとパイロットの技術で決まった空港に降り立つことができます。

 訓練を重ねた機長とそれをサポートする副操縦士、そして機関士。搭乗者の面倒をみる(接遇する)アテンダントのチームにより、無事に目的を達成することができます(整備のためにはさらに多くの整備士が、さらに空港には多くの職種と職員がいます)。下にはそろそろ都会の光が見えてきました。モニターにも滑走路がはっきりと、自己主張しながら、飛行機の着陸をまっています。病院も絶対にこうすることができます。

 戦略を明確にし、到達点を設定し、システムを整備し、医師、スタッフの技術技能を向上させることで、医療制度改革を乗り切ることができます。安全で、安心して治療を任せることができる、地域住民のために存続し続けることができる病院となることができるのです。
 私たちは病院トップに大きく期待しています。

 744型ジャンボは今着陸しました。

「よい病院、よくない病院の見分け方同時掲載記事」

投稿者 石井友二 : 23:17 | トラックバック

2007年04月08日

成果をあげる病院とあげれない病院の差

DPCの点数表を小脇にかかえて、入院してきた患者さんのカンファをする、パスをとりだし、手術件数はべらぼうに多い病院であるものの、きちっと一人ひとりの患者さんのためにPDCAを廻せる看護師さんがいる病院があります。
  慌しく入院指導もせず、時間がないからリスクが起こっても仕方がない、といいきってオムツを取り替えるのに大忙しの「急性期病院」の看護師さんがいる病院もあります。

毎日いろいろな病院に訪問していると急性期らしい急性期と、急性期なのに慢性期の病院が明確に峻別されるようになりました。

 差は開く一方です。

 急性期らしい急性期は急性期たらんとするため、さらに急性期としての活動をします。慢性期に入り込んだ急性期は慢性期のノウハウやケアもできず、しかし急性期としての精密なマネジメントができずに慢性期の仕事をしている。こんな状況になってきました。

  いまやることは、明確な理念の構築と戦略の立案、具体的な活動のための手法開発とスタッフのモラールアップ。決めたことは必ずやる、といった管理の質向上です。結局は医療の質を向上させることのできない病院は、患者さんから選択されることはないのですから。

 成果をあげ続ける病院と、成果をあげられなくなる病院が明確にみえてきました。トップマネジメントや中間管理職の組織運営の巧拙により、こうした結果となってきているということは容易に理解できます。自らの病院をどうしていくのか、真剣に議論する必要があります。

投稿者 石井友二 : 20:30 | トラックバック