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カルテシート2

処方箋011

部門別損益計算を導入したい
部門別損益計算を導入するためには、正確かつ迅速な会計が行われていること、そしてその前提として現場の例えば物品管理が正しく行われていること、データがタイムリーに収集できることが必要です。

部門別損益計算を導入するためにはそのための前提を整備するとともに、部門別損益計算のロジックを正しく理解する必要があります。財務会計が正しく行われている前提があることで管理会計への移行が容易に行われることが経験的に知られています。

部門別損益計算を行うときに、最も問題となることが配賦基準ですが、配賦基準についてはその費目の性格によりこれを行うところ、性格を読み違えることがなければ一定程度の合理性は担保されることになるという認識をもつことが必要です。配賦基準が正しくないから部門別損益計算を実施しないということは本末転倒であるということです。まずは比較を行うというなかでの各部門の目標値=予算値と実績値の関係をチェックし、そこから問題点や課題を抽出するなかで問題解決のための道具として利用していくことが必要です。
例えばある看護師がSPDは利用しているものの、必要な消耗品数以上の数をオーダーしてしまうことがある。と述懐しているように各部門の利益がいくらになっているのかについて正しく認識できていなければいくら在庫管理を徹底しても無駄なコストは削減されません。SPDもよいけれども、それを利用してどのようにコスト改善が行われたのかについて常に部門別に利益をチェックするなかで、それらを活かしていく必要があります。

なお、部門損益計算の見方を良く理解する必要があります。第一次集計(当該部門そのものの損益がどうであるのか、プロフィットセンターについてはどれだけ利益をだしているのか、またコストセンターについてはどれだけのコストをかけているのか)により、各部門の課題を発見することになります。配賦が行われる第二次集計や第三次集計時においてそれぞれ間接部門やコメディカルのコストや利益の配賦が追加され、そこでさらに問題を認識することになります。

部門別損益計算は、患者別疾病別原価計算における治療間接費を一人ひとりに算出するための根拠になりますので、部門別損益計算なしに患者別疾病別原価計算を行うことはできません。

処方箋012

患者別疾病別原価計算を導入したいが
患者別疾病別原価計算を行うことは、疾病別のコストを把握することでありDPCには欠かすことができません。まずは患者原価の構造を理解することと、直接労務費計算のためのタイムスタディーをシステム化することが導入の条件です。

患者別疾病別原価計算には、直接材料費、直接労務費、直接経費、治療間接費が原価要素があります。

これらをどのように把握するのかがポイントとなります。各原価要素を収集する方法を明確に決定し、体系をつくりそれをベースに疾病別原価計算を行うことになります。その次にはそれらを原価標準として実際の原価を収集し続け、どこに原価が増加した原因があるのか、また、原価が低くなった原因があるのかを定期的に認識し、原価標準の見直しを行うことで利益をどのように管理していくのかについて検討を行うことになります。

患者別疾病別原価計算が意味をもつのは、DPCにおいてです。DPCにおいて点数が定額化されたときに、実際どのような診療活動を行えばあらかじめ予想した一定額の利益を出すことができるのかどうかについて議論することになります。全疾患についてDPC単位でクリティカルパスを作成し、それについて患者別疾病別原価計算を実施する。DPC下においていくら利益がでているのかを認識したのち上記の作業のなかで業務改革により利益を確保する作業に入ります。

なお、直接労務費以外については、レセプトから点数を把握することができます。しかし直接労務費についてはどうしてもタイムスタディをしなければならないため、どう合理的にそれを実施するのかについて検討していくことになります。非接触ICカードといったものが利用されることも想定されますが、現状では紙により時間測定する方法によらざるを得ないということが一般的です。

処方箋013

病院再生の方法を知りたいです
病院再生という意味は、破綻しそうな病院をもういちど健全な病院の体質に変えていくことを言っています。健全化するメルクマールは最終的には財務ですが、そのプロセスにおいては経営資源全般を対象とします。

キャッシュフローが得られなくなり業績を悪化、そして破綻の道に進むということは、背景に何等かの理由があることは明らかです。まずは得られる収益以上にコストをかけてしまった。あるいはかけたコストに見合う収益を得ることができなかったということです。

そのためには収益をどのように確保できるのかというシミュレーションをしなければなりません。得られるはずの収益が得られていないのか、あるいは得られることのない収益を追っているのかについての見極めが必要です。後者であれば見合ったコスト構造にしなければならないということになるでしょう。

ただしそうはいってもキャシュフローがない場合には、まず冗費を削減し工夫しなががら収益をあげる、ということがはじめに行われます。ここで一定の真水(あらたな資金)をどうしても必要とするケースもありますので、資金なしに何かを行おうとすることは困難ではあると考えます。したがって資金の調達ということが再生には不可欠であると考えるのです。
内的に調達することが出来るケースもあります。オーナー一族や高い金利で資金を調達しているような場合です。その場合には、それらを切り捨てるための活動を行います。それができないレベルまで絞り込まれているにも係らず資金が枯渇している場合には、どうしても外部調達となります。
診療報酬債権が手付かずである場合にはその流動化をします。しかし、これも麻薬のようなもので、返済をするためにはどこかで日々の収益を向上させていかなければなりません。したがってどうしてもまったくの返済が長期に亘る資金を調達することが必要となります。ファンドによる土地建物の流動化が盛んな理由はここにあります。
他の債務を減免するためには法的整理がどうしても必要なケースが多いようです。サービサーへの現債務の売却ができる場合にはこの限りではありません。

資金の目処がたったらマネジメントシステムや人材の登用、育成が大きなテーマになることを誰もが理解しています。正しいオペレーションなしにはまた同様のながれになることは明らかです。

処方箋014

ブランドな病院になりたいです
ブランドな病院は患者さんから信用され、信頼される、そして安心して来院してもらえる病院です。ブランドを得るためには業務改革が必要です。人、時間、情報、金、モノといわれる経営資源すべてに注目した変革を行うことになります。

ブランドな病院になるためには、次のようにしていくことが必要です。

 たとえば外来においては、

 〜躪臍蠱盟觚の看護師が丁寧
 ⊆付のスタッフがとても親切だ
 受付に時間がかからない
 こ依茲梁圓岨間が短い
 イ△襪い和圓岨間を短く感じさせる仕掛けがある
 Τ依莪綮佞患者の顔をよくみて話しを聞いてくれる
 Ю賁臈な話しをやさしく噛み砕いてしてくれる
 ┐い蹐い蹐焚椎柔をも含め、これからの診察、診療の方針を提示してくれる
 検査の説明が詳細
 十分な情報を提供したうえで患者の判断を促す
 検査や撮影が円滑
 結果をできるかぎり迅速に出してくれる
 プライバシーが守られているという印象を受ける
 外来看護師がてきぱきしており、思いやりをもって接してくれるという活動が

 また、入院(病棟)においては、

 ヾ擬塒僖僖垢砲茲蠧院期間についての説明がある
 △匹里茲Δ兵N鼎鬚垢襪里について明確な説明が医師からある
 4擬塒僖僖垢砲茲螢好吋献紂璽襪提示される
 ぅ好吋献紂璽訥未蠅房N鼎進む
 ト駘僂いくらかかるのか、退院したときにはどのようなことが困るのかについての説明をしてくれる
 Υ擬埃らが治療に立ち向かう勇気をもたせる言動がある
 Д好織奪佞患者の立場に立って医療看護をしているという気持が伝わる
 ┐匹隆埜郢佞ベッドサイドに来ても情報が共有化されているという実感がある
 スキル的に不安がなく、また第三者によって常に医療看護が確認されている
 なぜそうするのか、なぜそうしてはいけないのかといったことについて納得するまで説明してくれる
 短い期間であっても親身になって医師やスタッフが対応してくれる
 患者が医師やスタッフとの信頼関係を築けたという意識をもつことができる
 退院後についても医療及び介護を通じたケアのプランを示してくれ、具体的に説明してくれるため、安心して入院できる
 入院期間すべてを通じてコストについて常に説明があり、選択肢をもって対応することができる
 治療が早期に進み、他の病院と比較して入院期間が短くてすんだ
 絢匆馼帰が円滑にできるバックアップ体制のなかで、地域完結型医療が推進され、希望通りの社会復帰ができる 
 
このような状態が、地域住民や患者からみた優れた病院の姿です。

(出典:ブランドな病院の時代)

処方箋015

コーチングを取り入れたい
コーチングを病院で採用することが必要です。病院におけるコーチングを病院コーチングといっています。目標管理といった明確な到達点を以って行動する病院職員に対し、コーチングを利用して、目標を達成してもらうことが有効です。

コーチングとは、会話によって相手の優れた能力を引き出しながら、前進をサポートし、自発的に行動することを促すコミュニケーションスキルをいいます(出典:コーチング PHP研究所 播磨早苗著)

病院に限らず組織は、資格があり職位があり、そのなかで組織目標を達成しようとしています。もっとも効果的に組織目標を達成するためには、職員一人ひとりが主体的に自らの意思で仕事を進めていくことが必要です。しかし、現実には、上司から指示され指導されながら、場合によっては指示指導されたことだけを仕事ととして行動している者も含め、主体的な意思によって成果をあげようとしていないケースがあることは間違いがありません。組織がもつ経営資源を最適化し、最大の成果をあげていくためにも、職員一人ひとりの主体的な行動を生む仕組みが必要となるのです。     

単に指示指導し続けるだけではなく、あるときには、部下のあるべきかたちを部下のもっている回答のなかから引き出したり、また部下に気が付いてもらったりしながら目標を達成していくことが有効です。
仕事あるいはプライベートの生活において、個人個人は一定の目標をもって行動しており、目標が彼らにとって受け入れられるもの、あるいは主体的に決定したものであればあるほど達成の確率は向上します。個人一人ひとりは到達点に達成するために、どのような考えのもと、どのような方法や手段をとり行動するのかを考え、最適な解答を得ていく必要があります。

病院の職員は大半が資格によって成立するプロフェッショナルであり、目標が明確です。したがって、コーチングが似合う組織であると言うことがいえます。
相手に一方的に指示をするのではなく、また命令するのではなく、自らが判断し、自らが決定する機会を用意したうえで、本人に気がついてもらうためのコミュニケーションを行います。そのなかで、本人がそして組織が企図した一定の方向に結果として誘導していくことになります。

目標管理制度における目標達成において、コーチングを利用することになります。ただし、目標管理における目標についてのみを対象とするのではなく、日常的な行動そのものについて、会話を進めていくことによって、最終的に目標管理における目標が達成される、といったながれが必要です。目標管理制度における目標が割り当てられた職員一人ひとりは、目標管理における目標達成だけはなく、病院の職員として病院の機能自体の遂行を担っているからです。

日常活動の成果をあげることが、最終的に目標管理における目標達成を行うという状態がつくりあげられることが適当です。

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